Pemeriksaan Pada Kulit

Teknik khusus yang digunakan dalam pemeriksan klinis kulit termasuklah:

1.      Pemeriksaan Lampu Wood

Lampu Wood menghasilkan sinar ultraviolet 360 nm, (atau sinar “hitam”) yang dapat digunakan untuk membantu evaluasi penyakit-penyakit kulit dan rambut tertentu. Dengan lampu Wood, pigmen fluoresen dan perbedaan warna pigmentasi melanin yang subtle bisa divisualisasi; 

Gambar 1: Lampu Wood²

Prinsip:

 Sinar Wood diarahkan ke lesi akan dipantulkan berdasarkan perbedaan berat molekul metabolit organisme penyebab, sehinggamenimbulkan indeks bias berbeda, dan menghasilkan pendaran warnatertentu.

Alat :

Lampu Wood dan ruangan kedap cahaya

Cara :

·         Kulit dan rambut yang akan diperiksa harus dalam keadaan sealamiah mungkin.

·         Obat topikal, bahan kosmetik, lemak, eksudat harus dibersihkanterlebih dahulu karena dapat memberikan hasil positif palsu.

·         Pemeriksaan harus dilakukan di dalam ruangan kedap cahaya agar  perbedaan warna lebih kontras.

·         Jarak lampu Wood dengan lesi yang akan diperiksa ±10-15cm

·         Lampu Wood diarahkan ke bagian lesi dengan pendaran paling besar/jelas

Gambar 2 : Fluoresensi merah muda koral pada eritrasma di alat kelamin laki-laki³

Gambar 3: Vitiligo sebelum disinar lampu Wood (kiri) dan setelah disinar lampu Wood (kanan)⁴

Tabel 1 : Kegunaan Lampu Wood³

2.      Diaskopi

Diaskopi terdiri dari penekanan pada lesi dengan menggunakan sebuah lensa datar transparan atau objek lain (seperti slide kaca atau sekeping plastik yang tidak berwarna, jernih, dan kaku).⁵Alat ini mengkompresi darah dari pembuluh darah kecil, supaya warna lain pada lesi dapat dievaluasi.³ Diaskopi membantu pemeriksa menilai seberapa banyak darah intravaskular sebuah lesi yang merah atau ungu. Jika lesi terutama terdiri dari kongesti vaskular, diakopi akan memucat. Tekanan yang lebih kuat pada kapiler akan mendorong sel darah merah ke dalam pembuluh darah di sekitarnya yang mempunyai tekanan yang lebih rendah. Jika pada diaskopi gagal terjadi pucat, atau pucat tidak sempurna, hal ini bermakna banyak sel darah merah mengalami ekstravasasi atau jaringan pembuluh yang berisi darah tersebut abnormal, sehingga tidak memungkinkan sel lewat dengan sempurna. Sarkoma Kaposi mencakup baik pembuluh darah neoplastik aberan maupun eritrosit yang ekstravasasi, sehingga tidak memucat.⁵ Pada nodul granulomatous, tampak gambaran warna kecoklatan yang trasnlusen, dikenal sebagai nodul ‘apple jelly’ (contohnya pada lupus vulgaris).³

Gambar 4: Diascopy highlights the "apple jelly" coloration of cutaneous sarcoidosis.⁵

Gambar 5: Granulomatous rosacea after diascopy⁶

3.      Dermoskopi

Dermoskop, juga dikenal sebagai mikroskop epiluminesens adalah lensa tangan dengan built-in lighting dan magnifikasi 10x hingga 30x ; dermoskop membantu inspeksi terhadap lapisan kulit epidermis yang lebih dalam dan dalam lagi secara non-invasif. Dermoskopi sangat berguna untuk lesi pigmentasi bagi membedakan corak pertumbuhan yang jinak atau ganas.¹

Gambar 6, 7 : Dermoskop⁷

Dermoskopi digital terutama bermanfaat dalam memonitor lesi kulit pigmentasi karena gambaran atau imej yang diperiksa disimpan secara elektronik dan bisa didapatkan kembali dan diperiksa di kemudian hari agar bisa dibandingkan secara kuantitatif dan kualitatif serta untuk mendeteksi perubahan lesi seiring dengan waktu. Dermoskopi digital menggunakan program analisis imej komputer (computer image analysis program) yang bisa:¹

-menyediakan pengukuran yang objektif terhadap perubahan

-penyimpanan, pengambilan, dan transmisi imej yang cepat kepada spesialis untuk diskusi lanjutan (teledermatology)

-ekstraksi gambaran morfologi untuk analisis numerikal.

Namun yang demikian, dermoskopi dan dermoskopi digital memerlukan pelatihan yang khusus.¹

Gambar 8: Dermoskop digital⁸

Gambar 9: Dermoscopy signs in favor of seborrheic keratosis⁹

2.2 Tanda-tanda klinis (Clinical signs)

Darier sign

Darier’s sign adalah urtikaria dan halo eritematosa yang terbentuk sebagai respon terhadap penggosokan atau penggoresan lesi mastositosis kutaneus.¹⁰

Darier’s sign dinamai dari dermatologis Perancis yang pertama kali menggambarkan tanda tersebut, Ferdinand-Jean Darier. Deskripsi mastositosis pertama kali dibuat oleh Nettleship dan Tay pada tahun 1869, dan pada tahun 1878, Sangster menciptakan istilah urtikaria pigmentosa. ¹⁰

Metode Elisitasi

Pada Darier’s sign klasik, penggosokan lesi dengan lembut akan diikuti oleh rasa gatal, eritema dan pembentukan urtika dalam 2 hingga 5 menit. Hal ini mungkin terjadi selama 30 menit hingga beberapa jam. Pada anak, vesikulasi bisa terjadi pada lesi yang digosok.Walaupun tanda ini positif pada kulit yang berlesi, namun, tanda ini juga bisa positif pada kulit yang secara klinisnya normal pada pasien dengan mastositosis. Pada pseudoxanthomatous mastocytosis, suatu variant dari diffuse cutaneous mastocytosis, yang akan timbul hanyalah eritem tampa urtika.¹⁰

Kondisi Terkait Darier’s Sign

1. Cutaneous mastocytosis:Pada urticaria pigmentosa, bentuk klinis paling sering dari cutaneous mastocytosis, Darier's sign terdapat pada 94% kasus.¹⁰
2. Leukemia kutis: Leukemia kutis terjadi pada 25-30% bayi dengan leukemia kongenital dan lebih sering terkait dengan leukemia myeloid akut berbanding leukemia limfoblastik akut. Lesi ‘seperti-urtikaria-pigmentosa’ telah dilaporkan pada leukemia limfoblastik akut.¹⁰
3. Juvenile xanthogranuloma:Juvenile xanthogranuloma adalah merupakan bentuk paling sering dari histiocytosis sel non-Langerhans. Nagayo et al.melaporkan terdapat tanda Darier pada kelainan ini.¹⁰
4. Histiocytosis X : Foucar et al.menerangkan bahwa terdapat Darier's sign yang positif pada pasien dengan ‘mast cell rich variant' dari histiocytosis X.¹⁰
5. Lymphoma: Pada beberapa kasus jarang, Darier's sign telah dilaporkan terdapat pada cutaneous large T-cell lymphomadan padanon-Hodgkin's lymphoma.¹⁰

Signifikan

Darier's sign merupakan patognomonik dari mastositosis kutaneus walaupun beberapa pasien mungkin mengalami rasa gatal atau urtika yang sedikit atau sama sekali tidak ada walaupun kulit tersebut menunjukkan populasi padat sel mast, terutama pada pasien dengan riwayat yang lama dengan kelainan tersebut. Walaubagaimanapun, Darier’s sign tidak 100% spesifik untuk mastositosis sejak pertama kali ia dideskripsikan, meskipun jarang, pada xanthogranuloma juvenil dan leukemia limfoblastik akut.¹⁰

Auspitz sign

Auspitz’ Sign, atau Auspitz’ Symptom (dinamai dariHeinrich Auspitz, 1835-1886), merupakan perdarahan pin-point dan lambat yang terjadi setelah sisik psoriasis diangkat.  Auspitz’ Sign terjadi karena dibawah lesi psoriasis, kapiler-kapiler di bawah epidermis adalah sangat banyak dan berlingkar-lingkar, dan berada sangat dekat dengan permukaan kulit, sehingga pengangkatan skuama tersebut pada dasarnya akan menarik bagian atas kapiler-kapiler tersebut, yang akhirnya menyebabkan perdarahan.¹¹Auspitz sign juga dapat ditemukan pada kelainan skuama yang lain seperti pada Darier's diseasedan keratosis aktinik.

Auspitz’ Sign bisa digunakan sebagai sarana diagnostik untuk psoriasis, dengan peringatan bahwa beberapa penyakit lain juga menghasilkan  Auspitz’ Sign. Walaubagaimanapun, kombinasi dari kulit yang menebal, meradang, dengan skuama yang berwarna silver dan Auspitz’ Sign merupakan ciri unik dari psoriasis.¹² Sebaliknya, sebuah laporan dari Bernhard (1990) menyimpulkan bahwa hanya minoritas dari pasien psoriasis yang  mempamerkan Auspitz’ Sign; yang memberi arti bahwa ia bukanlah tes yang baik walaupun disertai dengan simptom psoriasis yang lain.¹³Namun yang demikian, laporan ini telah diabaikan.¹¹

Cara untuk melakukan tes ini adalah dengan mengerok skuama dengan perlahan menggunakan object glass hingga skuama habis. Hasilnya positif apabila terdapat bintik-bintik perdarahan sebagai akibat dari papilomatosis.

Nikolskiy sign

Nikolsky sign dinamai dari dermatologis Russia Piotr Vasiliyevich Nikolskiy yang mendeskripsikannya pada tahun 1894.¹³Nikolskiy sign yang positif menunjukkan pembelahan intraepidermal dan membedakan lepuh intraepidermal dari lepuh subepidermal.¹³ Tanda ini merupakan patognomonik dari pemfigus dan staphylococcal scalded skin syndrome.¹³Nikolsky sign juga bisa dielisitasi pada ichthyosis bullosa of Siemens (yang jarang terjadi), di mana ia dinamakan sebagai `mauserung phenomenon'.¹³

Tanda ini dielisitasi dengan memberikan tekanan lateral dengan menggunakan ibu jari atau fingerpad pada kulit pada tonjolan tulang (bony prominence). Hal ini akan menyebabkan tekanan penggeseran yang akan memisahkan lapisan atas epidermis dari lapisan bawah epidermis.¹³ Penghapus (rubber eraser) atau sebarang objek tumpul yang bisa mencengkeram kulit dengan utuh juga bisa digunakan. Nikolsky sign juga bisa dielisitasi pada mukosa oral dengan menggunakan penghapus atau swab kapas.

Penyebab tersering:

• Kondisi autoimun (Pemphigus vulgaris)
• Infeksi bakteri ( Scalded skin syndrome)
• Toxic drug reaction (Toxic epidermal necrolysis)

Nikolskiy sign memberikan hasil positif pada fase aktif atau progresif penyakit pemfigus. Bila tanda ini menjadi negatif pada pasien yang menerima terapi imunosupresif, hal ini memnunjukkan berakhirnya fase akut dari penyakit tersebut.¹³ Namun demikian, kemunculan kembali saat pengobatan menunjukkan terjadinya flare-up.¹³ Pasien ini akan memerlukan peningkatan dosis imunosupresan atau pemberian obat baru.

Istilah "Nikolskiy phenomenon" digunakan bila lapisan superfisial epidermis dirasakan bergerak melewati lapisan yang lebih dalam lagi, dan tidak seperti pada Nikolsky’s sign yang hanya membentuk erosi, pada Nikolsky phenomenon, lesi lepuh terbentuk setelah beberapa waktu.¹³

Asboe-Hansen sign

Asboe-Hansen sign (juga dikenal sebagai  "indirect Nikolsky sign" atau "Nikolsky II sign") pertama kali dideskripsikan pada tahun 1960 oleh Gustav Asboe Hansen (1917-1989), seorang dermatologis Danish.¹⁴Asboe-Hansen  sign juga dikenal sebagai blister-spread sign yang merujuk kepada terjadinya ekstensi dari lepuh terhadap kulit normal yang berdekatan dengan lepuh tersebut apabila diberikan tekanan di atas bula tersebut.¹⁴

Pembentukan lepuh yang angular terkait dengan penyakit akantolitik intraepidermal seperti pemfigus, sedangkan pembentukan lesi lepuh yang bulat terkait dengan penyakit akantolitik subepidermal seperti pemfigus bulosa. ¹⁴Asboe-Hansen sign juga bisa ditemukan pada erupsi obat bulosa.¹⁴ Tanda ini sama sekali berbeda dari Nikolsky Sign. 

milJ� ie�^�@�an","serif"; mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-fareast-language:IN'>

2.    Menyediakan alternatif yang aman pada pasien dengan alergi dan  membuktikan toleransi.

Pasien dengan alergi penisilin yang diklaim  memiliki risiko meningkat sekitar sepuluh kali lipat memiliki reaksi alergi terhadap obat antimikroba selain penisilin dan sefalosporin. Lebih lengkapnya akan dibahas pada contoh kasus.

3.    Hilangkan reaktivitas silang-obat yang terbukti menyebabkan hipersensitivitas.

Pasien dengan riwayat alergi terhadap penisilin dan tes kulit positif mempunyai peningkatan resiko tiga kali lebih tinggi jika suatu sefalosporin diberikan, oleh karena itu  TP dalam kondisi yang terkendali setelah melakukan  tes kulit, penting dilakukan sebelum rating sefalosporin mengganggu.

4.    Menetapkan diagnosis pada kasus-kasus dengan riwayat yang sugestif namun dengan tes yang negatif (kulit atau in vitro).

Untuk mengklarifikasi hipersensitivitas obat yang dicurigai pada tes kulit biasanya adalah hal pertama yang akan dilakukan, tetapi sering dengan  hasil negatif. Agen penyebabnya kemudian hanya dapat diidentifikasi dengan TP.

Tes  provokasi dikatakan positif jika hasilnya menunjukkan gejala yang sebenarnya. Jika reaksi sebenarnya diwujudkan dengan gejala yang subjektif dan pada pengujian ulang menunjukkan hal yang sama, gejala yang tidak diverifikasi, maka tes berulang dengan plasebo harus dilakukan. Jika dengan placebo hasilnya negatif, maka pengulangan dengan dosis obat sebelumnya sangat direkomendasikan.

Nilai prediktif TP terutama tergantung pada jenis / mekanisme reaksi dan obat yang terlibat. Seorang dokter dalam melakukan TP untuk reaksi hipersensitivitas obat harus mengetahui literatur tertentu dan kebutuhan pengalaman yang cukup dalam membedakan banyak alasan untuk hasil tes false-negatif dan false-positif.  Alasan ini adalah banyak tetapi dapat dievaluasi dan dihindari di sebagian besar kasus. 

2.4 Pemeriksaan Radiologi dan Imaging

Karena kelainan pada kulit bisa dilihat dengan mata telanjang, pemeriksaan radiologi dan imaging pada penyakit-penyakit kulit memiliki kepentingan yang lebih rendah berbanding pada spesialti yang lainnya. Namun yang demikian, pemeriksaan ini masih memainkan peran yang penting dalam dermatologi pada kasus-kasus tertentu.

Dalam praktek dermatologi, Ultrasonografi (USG), Magnetic Resonance Imaging (MRI), scan radioisotope, dan PET scan semuanya digunakan terutama untuk yang berkaitan dengan deteksi limfadenopati atau keganasan kulit metastatik yang lainnya.  Peran Ultrasound resolusi tinggi semakin penting dalam dokumentasi pembesaran nodul dan infiltrasi tumor, serta bisa digunakan untuk memandu biopsi.³

Selain dari itu, prosedur radiologi juga digunakan untuk menilai dengan tepat lesi tebal pada skleroderma, derajat ekstensi infeksi pada selulitis tipe berat (dan membedakannya dari necrotizing fasciitis menggunakan MRI), serta assessment invasi lokal tumor.³

Teknik-teknik imaging juga berperan penting dalam manajemen penyakit seperti neurofibromatosis, di mana terdapat keterlibatan sistem saraf pusat, atau dalam penilaian perubahan otot pada dermatomiositis.³

Limfosintigrafi mungkin berguna untuk penilaian fungsi sistem limfatik pada ekstremitas bawah yang edem.³

| bisnis online |