soal Glomerulonefritis akut dan

Seorang laki laki berusia 19 tahun datang ke RS dengan keluhan lemas. Keluhan disertai mual muntal dan penurunan jumlah air kencing, kondisi pasien sebelumnya baik dan tidak ada keluhan serupa. Pada pemeriksaan fisik didapatkan peningkatan JPV dan pericardial rub, pemeriksaan lain dalam batas normal. Pemeriksaan lab menunjukan pasien mengalami gagal ginjal akut. Dari hasil urinalisis, data mana yang menunjukkan adanya glomerulo nephitis?

a)      Proteinuria

b)      White blood cels casts

c)      Granular cast

d)     Erytrhosit cast

e)      Hyaline cast

Glumerolunefritis adalah gangguan pada ginjal yang ditandai dengan peradangan pada kapiler glumerulus yang fungsinya sebagai filtrasi cairan tubuh dan sisa-sisa pembuangan

   MANIFESTASI KLINIS

5.1        Riwayat infeksi saluran nafas atau otitis media.

5.2        Hematuria (darah dalam urine)

5.3        Proteinuria (protein dalam urine)

5.4        Edema ringan terbatas disekitar mata atau seluruh tubuh

5.5        Hypertensi (terjadi pada 60-70 % anak dengan GNA pada hari pertama dan akan normal kembali pada akhir minggu pertama juga).

5.6        Mungkin demam

5.7        Gejala gastrointestinal seperti mual, tidak nafsu makan, diare, konstipasi.

5.8        Fatigue (keletihan/kelelahan)

5.9        Renal insufisiensi

5.10    Menurunnya output urine.

1.      PATOFISIOLOGI

3.1    Suatu reaksi pada radang glomerulus dengan sebukan leukosit dan proliferasi sel, serta oksidasi eritrosit, lekosit dan protein plasma dalam ruangan blowman.

3.2    Gangguan pada glomerulus ginjal dipertimbangkan sebagai suatu respon ilmunologi yang terjadi dengan adanya perlawanan anti bodi dengan mikroorganisme, yaitu streptococcus.

3.3    Reaksi antigen dan antibodi tersebut membentuk imun kompleks yang menimbulkan respon peradangan yang menyebabkan kerusakan dinding kapiler dan menjadikan lumen pembuluh darah menjadi mengecil yang mana akan menurunka filtrasi glomerulus, insufisiensi renal dan permeabilitas kapiler, sehingga molekul yang besar seperti protein diekspresikan dalam urin (proteinuria).

kasus klasik diawali oleh infeksi saluran nafas atas dengan nyeri tenggorokan. gangguang di ginjal menyebabkan terjadinya LFG menurun sehingga diimbangi dengan hematuria gross baik makroskopis maupun mikroskopis dan diikuti dengan proteinemia. penuruan LFG dikarenakan akibat tertutupnya permukaan glomerulos dengan deposit kompleks imun.

kenaikan titer ASTO hampir 75-80% pada kasus selain itu juga terjadi penurunan  komplemen C3 dijumpai pada 80% kasus di2 minggu pertama.

gejala klasik GNA yaitu proteinuria, hematuria,penuruan fungsi ginjal, dan perubahan eksresi garam akibat edema, dan hipertensi.

pada sindrom nefritik ditemukan hematuria, protenuria, gangguan fungsi ginjal, retensi air dan garam serta hipertensi

sedangkan sindrom nefrotik ditandai dengan proteinuria masif >3,5g/hari , edema anasarka, hipoalbuminemia dan hiperlipidemia.

Silinder/Torak/Cast:

      Silinder terbentuk  pada tubulus ginjal dengan matriks glikoprotein yang berasal dari sel epitel ginjal. Silinder pada urin menunjukkan adanya keadaan abnormal pada parenkim ginjal yang biasanya berhubungan dengan proteinuria. Tetapi pada urin yang normal mungkin saja ditemui sejumlah kecil silinder hialin. Macam- macam silinder yang dapat dijumpai adalah:

·         Silinder hialin/ hyaline cast;

-          Tidak berwarna, homogen dan transparan dengan ujung membulat.

-          Meningkat pada setelah latihan fisik dan keadaan dehidrasi.

·         Silinder sel/ cellular cast, yang dapat berupa;

-          Silinder eritrosit/ erythrocyte cast: ditemukan pada glomerulonefritis akut (GNA), lupus nefritis, goodpasture’s syndrome, subakut bacterial endokarditis, trauma ginjal, infark ginjal, pielonefritis, gagal jantung kongestif, thrombosis renalis dan periarteritis nodosa.

-          Silinder leukosit/ leucocyte cast: menunjukkan adanya infeksi saluran kemih, pielonefritis akut, nefritis interstisial, lupus nefritis dan pada penyakit glomerolus.

-          Silinder epitel/ epithelial cast: menunjukkan adanya infeksi akut tubulus ginjal.

·         Silinder berbutir/granular cast, bias berbutir halus atau kasar :

-          Berisi sel-sel yang mengalami degenerasi, mula- mula berbentuk granula kasar kemudian menjadi halus.

-          Ditemukan pada nefritis kronik, dapat juga pada inflamasi akut.

·         Silinder lemak/fatty cast

Berhubungan dengan proses kronik yang misalnya pada sindroma nefrotik, glomerulonefritis kronik (GNK) Silinder lilin/waxy cast:

-          Merupakan degenerasi yang lebih lanjut dari silinder granular.

-          Terbentuk karena adanya statis urin yang lama.

-          Menggambarkan kondisi patologi yang serius pada ginjal dan saluran kemih misalnya pada gagal ginjal kronik, hipertensi maligna, renal amiloidosis, nefropati diabetika.

Seorang anak perempuan berusia 5 th dibawa ibunya ke dokter karena keluhan demam sejak 2 hari yang lalu. Dari anamnesis didapatkan pasien merasa nyeri dibagian pinggang dan muntah 3 kali. Anamnesis didapatkan pasien merasa nyeri dibagian pinggang dan muntal 3 kali. Tiga hari seblumnya demam, pasuen mengeluhkan sering buang air kecil dan terasa nyeri saat buang air kecil. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/70, nadi 90x, RR 24 x/m, tidak didapatkan bengkak pada wajah maupun ektremitas. Dari hasil pemeriksaan urin didapatkan leukosit +3, nitrit (+), glukosa (-), protein (-).

Apa kemungkinan diagnosis pada kasus tersebut?

a)      Sindrom nefrotik

b)      Gagal ginjal akut

c)      Glomerulo nefritis

d)     Nefrolitiasis

e)      Pielonephritis

  Definisi

Pielonefritis merupakan infeksi bakteri piala ginjal, tubulus, dan jaringan interstisial dari salah satu atau kedua ginjal. Bakteri mencapai kandung kemih melalui uretra dan naik ke ginjal. Meskipun ginjal menerima 20% – 25% curah jantung, bakteri jarang mencapai ginjal melalui darah; kasus penyebaran secara hematogen kurang dari 3%.

Pielonefritis sering sebagai akibat dari refluks uretero vesikal, dimana katup uretrovresikal yang tidak kompeten menyebabkan urin mengalir baik(refluks) ke dalam ureter. Obstruksi traktus urinarius yang meningkatkan kerentanan ginjal terhadap infeksi), tumor kandung kemih, striktur, hyperplasia prostatik benigna, dan batu urinarius merupakan penyebab yang lain.

Inflamasi pelvis ginjal disebut Pielonefritis, penyebab radang pelvis ginjal yang paling sering adalah kuman yang berasal dari kandung kemih yang menjalar naik ke pelvis ginjal. Pielonefritis ada yang akut dan ada yang kronis (Tambayong. 200)

2. Etiologi

Escherichia coli (bakteri yang dalam keadaan normal ditemukan di usus besar) merupakan penyebab dari 90% infeksi ginjal diluar rumah sakit dan penyebab dari 50% infeksi ginjal di rumah sakit.

Infeksi biasanya berasal dari daerah kelamin yang naik ke kandung kemih.
Pada saluran kemih yang sehat, naiknya infeksi ini biasanya bisa dicegah oleh aliran air kemih yang akan membersihkan organisme dan oleh penutupan ureter di tempat masuknya ke kandung kemih.

Berbagai penyumbatan fisik pada aliran air kemih (misalnya batu ginjal atau pembesaran prostat) atau arus balik air kemih dari kandung kemih ke dalam ureter, akan meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi ginjal.

Infeksi juga bisa dibawa ke ginjal dari bagian tubuh lainnya melalui aliran darah.

Keadaan lainnya yang meningkatkan resiko terjadinya infeksi ginjal adalah:

·         kehamilan

·         kencing manis

·         keadaan-keadaan yang menyebabkan menurunnya sistem kekebalan tubuh untuk melawan infeksi.

Patofisiologi 

Gejala

Gejala biasanya timbul secara tiba-tiba berupa demam, menggigil, nyeri di punggung bagian bawah, mual dan muntah.

Beberapa penderita menunjukkan gejala infeksi saluran kemih bagian bawah, yaitu sering berkemih dan nyeri ketika berkemih.

Bisa terjadi pembesaran salah satu atau kedua ginjal. Kadang otot perut berkontraksi kuat.Bisa terjadi kolik renalis, dimana penderita merasakan nyeri hebat yang disebabkan oleh kejang ureter. Kejang bisa terjadi karena adanya iritasi akibat infeksi atau karena lewatnya batu ginjal.

Pada anak-anak, gejala infeksi ginjal seringkali sangat ringan dan lebih sulit untuk dikenali. Pada infeksi menahun (pielonefritis kronis), nyerinya bersifat samar dan demam hilang-timbul atau tidak ditemukan demam sama sekali.

Pielonefritis kronis hanya terjadi pada penderita yang memiliki kelainan utama, seperti penyumbatan saluran kemih, batu ginjal yang besar atau arus balik air kemih dari kandung kemih ke dalam ureter (pada anak kecil).  Pielonefritis kronis pada akhirnya bisa merusak ginjal sehingga ginjal tidak dapat berfungsi sebagaimana mestinya (gagal ginjal).

5. Manifestasi klinis

Pielonefritis akut: pasien pielonefritis akut mengalami demam dan menggigil, nyeri tekan pada kostovertebrel(CVA), Leokositosis, dan adanya bakteri dan sel darah putih dalam urinselain itu gejala saluran urinarius bawah seperti disuria dan sering berkemihumumnya terjadi. Infeksi saluran urinarius atas dikaitkan dengan selimut antibodi bakteri dalam urin.

Ginjal pasien pielonefritis biasanya membesar disertai infiltrasiinterstisial sel-sel inflamasi. Abses dapat di jumpai pada kapsul ginjal dan pada taut kartiko medularis. Pada akhirnya, atrofi dan kerusakan tubulus serta glomerulus terjadi. Ketika pielonefritis menjadi kronis, ginjal membentuk jaringan parut, berkontraksi dan tidak berfungsi

Pielonefritis kronis:biasanya tanpa gejala infeksi, kecuali terjadi eksaserbasi. Tada-tanda utama mencakup keletiah sakit kepala, nafsumakan rendah, poliuria, haus yang berlebihan, dan kehilangan berat  badan. Infeksi yang menetap atau kambuh dapat menyebabkan jaringan parut progresif di ginjal disertai gagal ginjal pada akhirnya.

6. Komplikasi 

Pielonefritis kronik: penyakit ginjal stadium akhir(mulai dari hilangnya progresifitas nefron akibat inflamasi kronik dan jaringan parut)hipertensi, danpembentukan batu ginjal (akibat  infeksi kronik disertai organisme pengurai-urea, yang mengakibatkan terbentuknya batu).

7. Pemeriksaan Penunjang

1.      Urinalisis

~         Leukosuria atau piuria: merupakan salah satu petunjuk penting adanya ISK. Leukosuria positif bila terdapat lebih dari 5 leukosit/lapang pandang besar (LPB) sediment air kemih

~         Hematuria: hematuria- positif bila terdapat 5-10 eritrosit/LPB sediment air kemih. Hematuria disebabkan oleh berbagai keadaan patologis baik berupa kerusakan glomerulus ataupun urolitiasis.

2.     Bakteriologis

~         Mikroskopis : satu bakteri lapangan pandang minyak emersi. 102 -103 organisme koliform / mL urin plus piuria

~         Biakan bakteri

~         Tes kimiawi : tes reduksi griess nitrate berupa perubahan warna pada uji carik

3.     Kultur urine untuk mengidentifikasi adanya organisme spesifik

4.     Hitung koloni: hitung koloni sekitar 100.000 koloni per milliliter urin dari urin tampung aliran tengah atau dari specimen dalam kateter dianggap sebagai criteria utama adanya infeksi.

5.     Metode tes

~         Tes dipstick multistrip untuk WBC (tes esterase lekosit) dan nitrit (tes Griess untuk pengurangan nitrat).

~         Tes esterase lekosit positif: maka pasien mengalami piuria.

~         Tes pengurangan nitrat, Griess positif jika terdapat bakteri yang mengurangi nitrat urin normal menjadi nitrit.

6.     Penyakit Menular Seksual (PMS): Uretritia akut akibat organisme menular secara seksual (misal, klamidia trakomatis, neisseria gonorrhoeae, herpes simplek).

7.     Tes- tes tambahan :

~         Urogram intravena (IVU).

~         Pielografi (IVP), msistografi, dan ultrasonografi juga dapat dilakukan untuk menentukan apakah infeksi akibat dari abnormalitas traktus urinarius, adanya batu, massa renal atau abses, hodronerosis atau hiperplasie prostate.

~         Urogram IV atau evaluasi ultrasonic, sistoskopi dan prosedur urodinamik dapat dilakukan untuk mengidentifikasi penyebab kambuhnya infeksi yang resisten.

7. Penatalaksanaan

Pielonefritis Akut: pasien pielonefritis akut beresiko terhadap bakteremia dan memerlukan terapi antimikrobial yang intensif. Terapi parentral di berikan selama 24-48 jam sampai pasien afebril. Pada waktu tersebut, agens oral dapat diberikan. Pasien dengan kondisi yang sedikit kritis akan efektif apabila ditangani hanya dengan agens oral. Untuk mencegah berkembangbiaknya bakteri yang tersisa, maka pengobatan pielonefritis akut biasanya lebih lama daripada sistitis.

Maslah yangmungkin timbul dlam penanganan adalah infeksi kronik atau kambuhan yang muncul sampai beberapa bulan atau tahun tanpa gejala. Setelah program antimikrobial awal, pasien dipertahankan untuk terus dibawah penanganan antimikrobial sampai bukti adanya infeksi tidak terjadi, seluruh faktor penyebab telah ditangani dan dikendalikan, dan fungsi ginjal stabil. Kadarnya pada terapi jangka panjang.

Pielonefritis kronik: agens antimikrobial pilihan di dasarkanpada identifikasi patogen melalui kultur urin, nitrofurantion atau kombinasi sulfametoxazole dan trimethoprim dan digunakan untuk menekan pertumbuhan bakteri. Fungsi renal yang ketat, terutama jika medikasi potensial toksik.

8. Pengobatan

a.  Terapi antibiotik untuk membunuh bakteri gram positif maupun bakteri gram negatif.

-          Segera setelah diagnosis ditegakkan, diberikan antibiotik. Terapi kausal dimulai dengan kontrimoksazol 2 tablet 2x sehari atau amplisilin 500 mg 4x sehari selama 5 hari.

-          4-6 minggu setelah pemberian antibiotik, dilakukan pemeriksaan urin ulang untuk memastikan bahwa infeksi telah berhasil diatasi.

-          Pada penyumbatan, kelainan struktural atau batu, mungkin perlu dilakukan pembedahan dengan merujuk ke rumah sakit.

b. Dianjurkan untuk sering minum dan BAK sesuai kebutuhan untuk membilas mikroorganisme yang mungkin naik ke uretra, untuk wanita harus membilas dari depan hingga ke belakang untuk menghindari kontaminasi lubang uretra oleh bakteri feces. 

http://robinperdana.blogspot.com/2014/03/gagal-ginjal-akut.html

| bisnis online |