General Anestesia

Definisi

General anestesia (GA) adalah blokade nyeri dari seluruh tubuh yang mengakibatkan depresi nervus saraf pusat yang reversibel dengan menggunakan obat-obatan secara intravena, inhalasi (volatile), atau kombinasi keduanya.

Trias anestesi meliputi sedasi, analgesi dan relaksasi. Pemberian obat anestesi umum dapat secara parenteral dan inhalasi.

Stadium anestesi terdiri dari :

a.       Stadium I : stadium analgesia atau stadium disorientasi

Mulai dari induksi sampai hilangnya kesadaran. Walaupun  disebut  Stadium analgesia, tapi sensasi terhadap ransang sakit tidak berubah, biasanya operasi-operasi kecil sudah bisa dilakukan. Stadium ini berakhir dengan ditandai oleh hilangnya refleks bulu mata.

b.      Stadium II : stadium eksitasi atau stadium delirium

Mulai  dari  akhir  stadium I dan ditandai dengan pernafasan yang irreguler, pupil melebar dengan refleks  cahaya (+), pergerakan bola mata tidak teratur, lakrimasi (+), tonus otot meninggi dan  diakhiri  dengan  hilangnya refleks menelan dan kelopak mata.

c.       Stadium III : stadium pembedahan

Mulai dari akhir stadium II, dimana pernafasan mulai teratur. Dibagi dalam 4 plana, yaitu :

1.         Plana 1

       Ditandai dengan pernafasan teratur, pernafasan torakal sama kuat dengan pernafasan abdominal, pergerakan bola mata terhenti, kadang-kadang letaknya   eksentrik,   pupil   mengecil   lagi  dan  refleks  cahaya  (+), lakrimasi  akan  meningkat,  refleks  farings  dan muntah menghilang, tonus otot menurun.

2.         Plana 2         

       Ditandai dengan pernafasan yang teratur, volume tidal menurun dan frekwensi pernafasan  naik.  Mulai  terjadi  depresi  pernafasan  torakal, bola mata  terfiksir  ditengah,  pupil mulai midriasis dengan refleks cahaya menurun dan refleks kornea menghilang.

3.         Plana  3

       Ditandai  dgn pernafasan abdominal yang lebih dominan daripada torakal  karena  paralisis  otot  interkostal  yang  makin  bertambah sehingga pada akhir  plana  3 terjadi  paralisis total  otot  interkostal,  juga  mulai  terjadi paralisis  otot-otot   diafragma,  pupil  melebar  dan  refleks  cahaya akan menghilang pada akhir plana 3 ini, lakrimasi refleks farings & peritoneal menghilang, tonus otot-otot makin menurun.

4.         Plana  4

       Pernafasan   tidak   adekuat,   irreguler,   ‘jerky’   karena  paralisis  otot diafragma yg makin nyata, pada akhir plana 4, paralisis total diafragma, tonus  otot  makin  menurun  dan akhirnya  flaccid,  pupil  melebar dan refleks cahaya  (-), refleks sfingter ani menghilang.

d.      Stadium IV : stadium paralisis

Mulai dari kegagalan pernapasan yang kemudian akan segera diikuti kegagalan sirkulasi

Pada kasus pembedahan khusus yang tidak tahu berapa lama pembedahaan akan berlangsung, dapat dipilih jenis anestesi umum. Selain itu, pada pasien yang memiliki kecemasaan yang cukup besar dapat juga dipilih anestesi umum, agar pasien tersebut tetap tenang dan tidak berontak saat dilakukan pembedahaan.

Tahapan General Anestesi

-          Induksi (awal pembiusan)

-          Konduksi (maintenance pembiusan)

-          Recovery (sadar kembali setelah anestesi)

Prosedur Anestesi Umum

Persiapan pra anestesi umum

Pasien yang akan menjalani anestesi dan pembedahan baik elektif maupun darurat harus dipersiapkan dengan baik karena keberhasilan anestesi dan pembedahan sangat dipengaruhi oleh persiapan pra anestesi. Kunjungan pra anestesi pada bedah elektif umumnya dilakukan 1-2 hari sebelumnya, sedangkan pada bedah darurat waktu yang tersedia lebih singkat.

Tujuan kunjungan pra anestesi:

- Mempersiapkan mental dan fisik pasien secara optimal dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan pemeriksaan lain.

- Merencanakan dan memilih teknik serta obat-obat anestesi yang sesuai keadaan fisik dan kehendak pasien. Dengan demikian, komplikasi yang mungkin terjadi dapat ditekan seminimal mungkin.

- Menentukan klasifikasi yang sesuai dengan hasil pemeriksaan fisik, dalam hal ini dipakai klasifikasi ASA (American Society of Anesthesiology) sebagai gambaran prognosis pasien secara umum.

Persiapan pasien

A. Anamnesis

Anamnesis dapat diperoleh dari pasien sendiri (autoanamnesis) atau melalui keluarga pasien (alloanamnesis). Dengan cara ini kita dapat mengadakan pendekatan psikologis serta berkenalan dengan pasien.

Yang harus diperhatikan pada anamnesis:

- Identifikasi pasien, misal: nama, umur, alamat, pekerjaan, dll.

- Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita yang mungkin dapat menjadi penyulit dalam anestesi, antara lain: penyakit alergi, diabetes mellitus, penyakit paru-paru kronik (asma bronchial, pneumonia, bronchitis), penyakit jantung dan hipertensi (infark miokard, angina pectoris, dekompensasi kordis), penyakit hati, dan penyakit ginjal.

- Riwayat obat-obat yang sedang atau telah digunakan dan mungkin menimbulkan interaksi dengan obat-obat anestetik. Misalnya kortikosteroid, obat antihipertensi, obatobat antidiabetik, antibiotika golongan aminoglikosida, obat penyakit jantung seperti digitalis, diuretika, obat anti alergi, tranquilizer, monoamino oxidase inhibitor, bronkodilator.

- Riwayat operasi dan anestesi yang pernah dialami diwaktu yang lalu, berapa kali, dan selang waktunya. Apakah pasien mengalami komplikasi saat itu seperti kesulitan pulih sadar, perawatan intensif pasca bedah.

- Kebiasaan buruk sehari-hari yang mungkin dapat mempengaruhi jalannya anestesi seperti: merokok dan alkohol.

B. Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik dilakukan pemeriksaan keadaan gigi-geligi, tindakan buka mulut, lidah relative besar sangat penting untuk diketahui apakah akan menyulitkan tindakan laringoskopi intubasi. Leher pendek dan kaku juga akan menyulitkan laringoskopi intubasi. Pemeriksaan rutin lain secara sistematik tentang keadaan umum tentu tidak boleh dilewatkan seperti inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi semua sistem organ tubuh pasien.

C. Pemeriksaan laboratorium

Uji laboratorium hendaknya atas indikasi yang tepat sesuai dengan dugaan penyakit yang sedang dicurigai. Banyak fasilitas kesehatan yang mengharuskan uji laboratorium secara rutin walaupun pada pasien sehat untuk bedah minor, misalnya pemeriksaan darah kecil (Hb, lekosit, masa perdarahan dan masa pembekuan) dan urinalisis. Pada usia pasien di atas 50 tahun ada anjuran pemeriksaan EKG dan foto toraks. Praktek-praktek semacam ini harus dikaji ulang mengingat biaya yang harus dikeluarkan dan manfaat minimal uji-uji semacam ini.

Setelah dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium, selanjutnya dibuat rencana mengenai obat dan teknik anestesi yang akan digunakan. Misalnya pada diabetes mellitus, induksi tidak menggunakan ketamin yang dapat menimbulkan hiperglikemia. Pada penyakit paru kronik, mungkin operasi lebih baik dilakukan dengan teknik analgesia regional daripada anestesi umum mengingat kemungkinan komplikasi paru pasca bedah. Dengan perencanaan anestesi yang tepat, kemungkinan terjadinya komplikasi sewaktu pembedahan dan pasca bedah dapat dihindari.

D. Kebugaran untuk anestesi

Pembedahan elektif boleh ditunda tanpa batas waktu untuk menyiapkan agar pasien dalam keadaan bugar, sebaliknya pada operasi cito penundaan yang tidak perlu harus dihindari.

E. Masukan oral

Refleks laring mengalami penurunan selama anesthesia. Regurgitasi isi lambung dan kotoran yang terdapat dalam jalan napas merupakan risiko utama pada pasien-pasien yang menjalani anesthesia. Untuk meminimalkan risiko tersebut, semua pasien yang dijadwalkan untuk operasi elektif dengan anestesia harus dipantangkan dari masukan oral (puasa) selama periode tertentu sebelum induksi anestesia. Pada pasien dewasa umumnya puasa 6-8 jam, anak kecil 4-6 jam dan pada bayi 3-4 jam. Makanan tak berlemak diperbolehkan 5 jam sebelum induksi anesthesia. Minuman bening, air putih, the manis sampai 3 jam dan untuk keperluan minum obat air putih dalam jumlah terbatas boleh 1 jam sebelum induksi anesthesia.

F. Klasifikasi status fisik

Berdasarkan status fisik pasien pra anestesi, ASA (The American Society of Anesthesiologists) membuat klasifikasi yang membagi pasien kedalam 5 kelompok atau kategori sebagai berikut:

ASA I : Pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik, biokimia.

ASA II : Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang.

ASA III : Pasien dengan penyakit sistemik berat, sehingga aktivitas rutin terbatas.

ASA IV : Pasien dengan penyakit sistemik berat tak dapat melakukan aktivitas rutin dan

penyakitnya merupakan ancaman kehidupannya setiap saat.

ASA V : Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan hidupnya tidak akan

lebih dari 24 jam.

ASA VI: mati batang otak, potensi untuk donor organ.   

Klasifikasi ASA juga dipakai pada pembedahan darurat (cito) dengan mencantumkan tanda

darurat (E=emergency), misalnya ASA I E atau III E.

G. Premedikasi

Premedikasi ialah pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anesthesia dengan tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari anesthesia diantaranya :

-Meredakan kecemasan dan ketakutan

-Memperlancar induksi anesthesia

-Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus

-Meminimalkan jumlah obat anestetik

-Mengurangi mual muntah pasca bedah

-Menciptakan amnesia

-Mengurangi isi cairan lambung

-Mengurangi refleks yang membahayakan

Kecemasan merupakan reaksi alami, jika seorang dihadapkan pada situasi yang tidak pasti. Membina hubungan baik dengan pasien dapat membangun kepercayaan dan menenteramkan pasien. Obat pereda kecemasan bisa digunakan diazepam peroral 10-15 mg beberapa jam sebelum induksi anestesia. Jika disertai nyeri karena penyakitnya, dapat diberikan opioid misalnya petidin 50 mg intramuskular.

Cairan lambung 25 ml dengan pH 2,5 dapat menyebabkan pneumonitis asam. Untuk meminimalkan kejadian diatas dapat diberikan antagonis reseptor H2 histamin misalnya oral simetidin 600 mg atau oral ranitidin (zantac) 150 mg 1-2 jam sebelum jadwal operasi. Untuk mengurangi mual muntah pasca bedah sering ditambahkan premedikasi suntikan intramuscular untuk dewasa droperidol 2,5-5 mg atau ondansentron 2-4 mg (zofran, narfoz).

Persiapan peralatan anestesi

Tindakan anestesi yang aman tidak terlepas dari kelengkapan peralatan anestesi yang baik. Baik tidak berarti harus canggih dan mahal, tetapi lebih berarti berfungsi, sesuai dengan tujuan kita memberi anesthesia yang lancar dan aman.

Mesin anestesi

Fungsi mesin anestesi (mesin gas) ialah menyalurkan gas atau campuran gas anestetik yang aman ke rangkaian sirkuit anestetik yang kemudian dihisap oleh pasien dan membuang sisa campuran gas dari pasien. Rangkaian mesin anestesi sangat banyak ragamnya, mulai dari yang sangat sederhana sampai yang diatur oleh computer. Mesin yang aman dan ideal ialah mesin yang memenuhi persyaratan berikut:

- Dapat menyalurkan gas anestetik dengan dosis tepat

- Ruang rugi (dead space) minimal

- Mengeluarkan CO2 dengan efisien

- Bertekanan rendah

- Kelembaban terjaga dengan baik

- Penggunaannya sangat mudah dan aman

Komponen dasar mesin anestetik terdiri dari:

- Sumber O2, N2O, dan udara tekan.

- Alat pantau tekanan gas (pressure gauge)

- Katup penurun tekanan gas (pressure reducing valve)

- Meter aliran gas (flowmeter)

- Satu atau lebih penguap cairan anestetik (vaporizers)

- Lubang keluar campuran gas (common gas outlet)

- Kendali O2 darurat (oxygen flush control)

Tabung gas beserta alat tambahannya dan penguap diberi warna khusus untuk menghindari kecelakaan yang mungkin timbul. Kode warna internasional yang telah disepakati ialah: Oksigen (putih), N2O (biru),  Udara (Putih hitam kuning), CO2(Abuabu), Halotan (Merah), Enfluran (Jingga), Isofluran (Ungu), Desfluran (Biru), Sevofluran (kuning).

Sirkuit anestesi

Sirkuit anestesi atau sistem penghantar gas atau sistem anestesi ialah alat yang bukan saja menghantarkan gas atau uap anestetik dan oksigen dari mesin ke jalan napas atas pasien, tetapi juga harus sanggup membuang CO2 dengan mendorongnya dengan aliran gas segar atau dengan menghisapnya dengan kapur soda.

Sirkuit anestesi umumnya terdiri dari:

- Sungkup muka, sungkup laring, atau pipa trakea

- Katup ekspirasi dengan per atau pegas (expiratory loaded spring valve, pop-off valve, APL, adjustable pressure limiting valve)

- Pipa ombak, pipa cadang (corrugated tube, reservoir tube)

Bahan karet hitam (karbon) atau plastic transparent anti static, anti tertekuk

- Kantong cadang (reservoir bag)

- Tempat masuk campuran gas anestetik dan O2 (fresh gas inlet).

Untuk mencegah terjadinya barotraumas akibat naiknya tekanan gas yang mendadak tinggi, katup membatasi tekanan sampai 50 cm H2O .

Sirkuit anestesi yang popular sampai saat ini ialah sirkuit lingkar (circle system), sirkuit Magill, sirkuit Bain, dan system pipa T atau pipa Y dari Ayre.

Sungkup muka

Pemakaian sungkup muka berguna untuk menyalurkan oksigen atau gas anestesi ke pasien. Terdapat beberapa jenis sungkup. Dengan sungkup trasparan berguna untuk obervasi kelembapan udara yang diekshalasi dan mengetahui jika pasien muntah. Sungkup karet hitam dapat digunakan untuk mengadaptasi struktur muka yang tidak biasa.

Ventilasi efektif memerlukan baik sungkup yang kedap udara dan jalan nafas yang baik. Teknik sungkup muka yang salah dapat berakibat deflasi yang berkelanjutan pada reservoir bag saat katup tekanan ditutup, biasanya mengindikasikan adanya kebocoran di sekitar sungkup. Sebaliknya pembentukan tekanan pernapasan yang tinggi dengan gerakan dada minimal dan suara pernafasan menandakan obstruksi jalan nafas.

Sungkup dipegang melawan muka dengan tekanan ke bawah pada badan sungkup dilakukan dengan jempol kiri dan jari telunjuk. Jari tengah dan manis memegang mandibula untuk membantu ekstensi sendi atlantooksipital. Jari kelingking diletakkan di bawah sudut rahang dan digunakan untuk menahan dagu ke depan, maneuver paling penting untuk ventilasi pasien.

Endotracheal tube (ETT)

ETT dapat digunakan untuk memberikan gas anestesi secara langsung ke trakea dan memberikan ventilasi dan oksigenasi terkontrol. Bentuk dan kekerasan ETT dapat diubah dengan stilet. Resistensi terhadap aliran udara tergantung pada diameter tabung, tetapi juga dipengaruhi oleh panjang tabung dan kurvatura.

Ukuran ETT yang digunakan pada wanita dewasa diameter internal 7-7.5 mm dengan panjang 24 cm. pada pria dewasa diameter internal 7.5-9 mm dengan panjang 24cm.

Sedangkan untuk bayi dan anak kecil cara memilih ukuran pipa trakea adalah dengan rumus :

-          Diameter dalam pipa trakea (mm)       : 4.0 + ¼ umur (th)

-          Panjang pipa orotrakeal tube (cm)      : 12 + ½ umur (th)

-          Panjang pipa nasotrakeal (cm)            : 12 + ½ umur (th)

Sungkup laring (Laringeal mask airway = LMA)

LMA digunakan untuk menggantikan sungkup muka atau ETT saat pemberian anestesi, untuk membantu ventilasi dan jalur untuk ETT pada pasien dengan jalan nafas sulit dan membantu ventilasi saat bronkoskopi. Pemakaian LMA memerlukan anestesi lebih kuat dibandingkan dengan insersi jalan nafas oral. Kontraindikasi LMA pada pasien dengan patologi faring seperti abses, obstruksi faring, perut penuh seperti hamil atau komplians paru rendah seperti penyakit jalan nafas restriktif.

Induksi dan rumatan anestesi

Induksi anestesi adalah tindakan untuk membuat pasien dari sadar menjadi tidak sadar, sehingga memungkinkan dimulainya anestesi dan pembedahan. Setelah pasien tidur akibat induksi anestesi langsung dilanjutkan dengan pemeliharaan anestesi sampai tindakan pembedahan selesai.

Sebelum memulai induksi anestesi selayaknya disiapkan peralatan dan obat-obatan yang diperlukan, sehingga seandainya terjadi keadaan gawat dapat diatasi dengan lebih cepat dan lebih

baik. Untuk persiapan induksi anestesi, sebaiknya diingat kata STATICS:

S : Scope : Stetoskop untuk mendengarkan suara paru dan jantung. Laringoskop pilih bilah atau daun (blade) yang sesuai dengan usia pasien. Lampu harus cukup terang.

T : Tubes : Pipa trakea. Pilih sesuai usia. Usia < 5 tahun tanpa balon (cuffed) dan usia > 5 tahun dengan balon (cuffed).

A : Airway : Pipa mulut-faring (Guedel,orotracheal airway) dan pipa hidung-faring (nasotracheal airway). Pipa ini untuk menahan lidah saat pasien tidak sadar untuk menjaga supaya lidah tidak menyumbat jalan napas.

T : Tape : Plester untuk fiksasi pipa agar tidak terdorong atau tercabut

I : Introducer : Mandrin atau stillet untuk memandu agar pipa trakea mudah dimasukkan

C : Connector : Penyambung antara pipa dan peralatan anesthesia

S : Suction : Penyedot lender, ludah, dan lain-lainnya

Induksi anestesi dapat dikerjakan dengan secara intravena, inhalasi, intramuscular, atau rectal.

a. Induksi intravena

Induksi intravena paling banyak dikerjakan dan digemari, apalagi sudah terpasang jalur vena, karena cepat dan menyenangkan. Induksi intravena hendaknya dikerjakan dengan hati-hati, perlahan-lahan, lembut, dan terkendali. Obat induksi bolus disuntikkan dalam kecepatan antara 30-60 detik. Selama induksi anestesi, pernapasan pasien, nadi, dan tekanan darah harus diawasi dan selalu diberikan oksigen. Induksi cara ini dikerjakan pada pasien yang kooperatif. Anestetik intravena selain untuk induksi juga dapat digunakan untuk rumatan anesthesia, tambahan apada analgesia regional atau untuk membantu prosedur diagnostic. Obat yang biasa digunakan adalah : Tiopental dosis induksi 3-7 mg/kg disuntikan perlahan dihabiskan 30-60 detik, Propofol dosis bolus induksi 2-2,5 mg/kg, Ketamin untuk induksi intravena 1-2 mg/kg dan untuk intramuscular 3-10 mg/kg, Opioid (fentanil) dosis induksi 20-50 mg/kg.

b. Induksi intramuscular

Sampai sekarang hanya ketamin (ketalar) yang dapat diberikan secara intramuscular dengan dosis 5-7 mg/kgBB dan setelah 3-5 menit pasien tidur.

c. Induksi inhalasi

Obat yang digunakan untuk induksi inhalasi adalah obat-obat yang memiliki sifat-sifat

- tidak berbau menyengat / merangsang

- baunya enak

- cepat membuat pasien tertidur.

Sifat-sifat tadi ditemukan pada halotan dan sevofluran.

Induksi dengan enfluran (etran), isofluran (foran, aeran), atau desfluran jarang dilakukan, karena pasien sering batuk dan waktu induksi menjadi lama.

d. Induksi per rectal

Cara ini hanya untuk anak atau bayi menggunakan thiopental atau midazolam. Tanda-tanda induksi berhasil adalah hilangnya refleks bulu mata. Jika bulu mata disentuh, tidak ada gerakan pada kelopak mata.

Rumatan anesthesia

Rumatan anesthesia (maintenance) dapat dikerjakan dengan cara intravena (anesthesia intravena total) atau dengan inhalasi atau dengan campuran intravena inhalasi. Rumatan anesthesia biasanya mengacu kepada trias anesthesia yaitu hipnotik-sedatif, analgesia dan relaksasi.

Rumatan intravena misalnya dengan menggunakan opioid dosis tinggi, fentanyl 10-50 µg/kgBB. Dosis tinggi opioid menyebabkan pasien tidur dengan analgesia cukup, sehingga tinggal memberikan relaksasi pelumpuh otot. Rumatan intravena juga dapat menggunakan opioid dosis biasa, tetapi pasien ditidurkan dengan infuse propofol 4-12 mg/kgBB/jam. Bedah lama dengan anesthesia total intravena menggunakan opioid, pelumpuh otot dan ventilator. Untuk mengembangkan paru digunakan inhalasi dengan udara + O2 atau N2O + O2.

Rumatan inhalasi

Rumatan inhalasi biasanya menggunakan campuran N2O dan O2 3:1 ditambah halotan 0,5-2 vol % atau enfluran 2-4 vol% atau isofluran 2-4 vol % atau sevofluran 2-4 vol% bergantung apakah pasien bernafas spontan, dibantu (assisted) atau dikendalikan (controlled). 

Teknik anestesi

- Teknik anestesi nafas spontan dengan sungkup muka

Indikasi : untuk tindakan yang singkat (0,5-1 jam) tanpa membuka rongga perut, keadaan umum pasien cukup baik, lambung harus kosong.

- Teknik anestesi nafas spontan dengan pipa endotrakea

Indikasi: operasi lama, kesulitan mempertahankan jalan nafas bebas pada anestesi dengan sungkup muka.

- Teknik anestesi dengan pipa endotrakea dan nafas kendali

Ekstubasi

Mengangkat keluar pipa endotrakea (ekstubasi) harus mulus dan tidak disertai batuk dan kejang otot yang dapat menyebabkan gangguan nafas, hipoksia sianosis.

Pasca bedah

Pasien harus diobservasi terus (pernafasan, tekanan darah, dan nadi) sesudah operasi dan anestesi selesai sewaktu masih dikamar bedah dan kamar pulih. Bila pasien gelisah, harus diteliti apakah karena kesakitan atau karena hipoksia (tekanan darah menurun, nadi cepat) misalnya karena hipovolemia (perdarahan di dalam perut atau kekurangan cairan). Selain itu juga bisa diberikan obat-obatan simptomatik biasanya analgesia ketorolac dan antimuntah ondansetron

HIDROSEPALUS

Penumpukan CSF dalam sistem ventrikular yang disebabkan berbagai proses patologi,paling sering ditemukan pada pasien myelomeningocele. Hidrosepalus akut dimana terjadi penutupan sistem ventikular mendadak dengan kurangnya kompensasi untuk kenaikan volume intrakranial biasa disebabkan perdarahan intraventrikular pada prematur atau expansi kiste koloid dalam ventrikel III . Muntah, dehidrasi, turunnya kesadaran, neurogenic pulmonary edema(NPO), koma adalah gejala mengancam nyawa. Jika terapi yang tepat seperti dekompressi ventrikular tak segera dilakukan bisa berlanjut dengan hernia brainstem, berhentinya jantung dan respirasi atau kematian disebabkan meningkatnya ICP yang hebat. Hidrosepalus kronis dapat terjadi oleh karena stenosis aquaduktus kongenital, meningitis dan tumor spinalis. Gejala yang timbul bertahap antara lain anak rewel, terlambat mengikuti pelajaran, sakit kepala intermittent,  bicara gagap, kelakuan aneh,bingung, kejang dan inkotinens. Bila tekanan meningkat nyata periode neonatal terjadi pelebaran sutura dan membesarnya kepala akan menimbul problem airway pada neonatus.

Hidrosepalus baik kongenital maupun yang didapat bisa disebabkan oleh salah satu dari 4 proses:
1.Anomali kongenital
2.Neoplasma
3.Peradangan
4.Overproduksi CSF

Klassifikasi hidrosepalus:

Tipe kommunikating dan non kommunikating.Non kommunikating ada obstruksi CSF sedangkan tipe kommunikating aliran CSF bebas tapi overproduksi CSF atau penurunnya absorbsi CSF.

I. Overproduksi CSF :
     -Papilloma plexus choroideous
II.Obstruksi aliran CSF :
    A.Obstruksi dalam sistem ventrikular :
    a.Ventrikular lateralis
    b.Ventrikel III
    c.Aquaductus Sylvii (stenosis kongenital,lesi massa)
    d.Ventikel IV
III.Obstruksi dalam ruangan subarachnoid :
    a.Cysternal basalis (Chiari Malformation, post infeksi).
    b.Konveksitas.
IV.Menurunnya absorbsi CSF :
    a.Obstruksi pada villi choroidales :
      (sumbatan sel tumor,darah,protein dan bakteri).
    b Obstruksi sinus venosus duralis mayor :
       (thrombus,infeksi  maupun keganasan).
    c.Obstruksi pada sinus venosus ektrakranial (achondroplasia).

Penyebab obstruksi CSF yang sering :

a.  Infeksi                    : abses,meningitis,ensepalitis.

b.  Neoplasma             :astrositoma, ependimoma,  papilloma plexus choroideus, oligodendroglioma medulloblastoma & meningioma.   

 c.  Vaskular                :  Arterivenous Malformation,aneurisma.

 d.  Kongenital            : Kista arachnoid,kista koloid, ensepalokel,                                   Chiari malformasi.

 Diagnosis:

 Pemeriksaan funduskopi:

 Ditemukan papil odem bilateral kalau ICP cukup tinggi.
 Computed Tomography CT):

Ukuran ventrikel mudah ditentukan dan bisa menunjukkan  hidrosepalus, odem otak atau lesi massa seperti kista  koloid ventrikel III dan tumor thalamus.  Bila ada proses neurologi akut maka CTscan adalah urgen.

 Magnetic Resonance Imaging (MRI):

 Bisa melihat dilatasi ventrikel atau lesi massa.

 Transcranial Doppler:

 Metode non invasif untuk menilai hidrosepalus.  Perubahan serebral vaskular dan CBF. Diastolic velocity menurun dan pulsatility index (systolic  velocity-diastolic velocity/mean velocity) meningkat.  Bisa menilai fungsi CSF shunt secara non invasif, dimana  penurunan pulsality index berkaitan dengan perubahan  ukuran ventrikel.

Tiga type operasi shunting ventrikular yang dilakukan pada pasien hidrosepalus yaitu ventrikuloperitoneal, atrial dan pleural tetapi yang paling sering adalah shunting ventrikuloperitoneal.Ventrikulo atrial  beresiko endokarditis bila terinfeksi. Tekanan intrakranial biasanya segera kembali kenormal sesudah dilakukan dekompressi ventrikel. Revisi kateter ventrikular shunt karena 10% mengalami malfungsi , terutama karena obstruksi (80% dibagian proksimal), infeksi atau pertumbuhan bayi.

Pertimbangan pra anestesi termasuk :

1.Tingkat kesadaran yang menurun :

    Bisa karena meningkatnya ICP yang memerlukan terapi  agresif.
2.Lambung penuh :

Adanya muntah atau terlambat pengosongan lambung  merupakan indikasi rapid squence induksi.

3.Penyakit yang mendampingi :

   Cerebral palsy yang sering terjadi aspirasi.

4.Patofisiologi yang berkaitan dengan umur :

Problem apnoe, komplian paru yang jelek atau fungsi renal yang belum matang.

Cara induksi tergantung kondisi anak. Kalau kenaikan ICP minimal, tak ada mual atau muntah maka induksi dengan masker cukup baik, atau bisa dengan methohexital 30mg/kg via rectal. Bila ada tanda meningkatnya ICP atau lambung penuh maka rapid sequence induction technique lebih terpilih dengan memakai pentotal atau propofol, lidokain, dosis kecil narkotik dan pelemas otot tanpa depolarisasi.Lakukan penekanan krikoid, pasien dihiperventilasi dengan tekanan inspirasi puncak yang rendah, intubasi haruslah semulus mungkin tanpa batuk atau merejan untuk mencegah kenaikan ICP dengan menambah pentotal dan lidokain.

Anestesia biasanya dipertahankan dengan obat inhalasi N20 dan kadang-kadang suplemen narkotik, hiperventilasi mempertahankan PaCO2 antara 25 dan 30 mmHg. Pemakaian narkotik sebaiknya dikurangi atau dihentikan menjelang akhir operasi terutama pada anak dengan gangguan neurologi yang berat sangat sensitif terhadap sedatif dan narkotik. Penempatan VP shunt biasanya tak disertai hilangnya darah dan cairan rongga ketiga yang bermakna akan tetapi pengeluaran CSF yang mendadak dan banyak akan menyebabkan bradikardi dan hipotensi.

Hilangnya cairan karena diuresis oleh obat-obatan atau muntah diganti dengan larutan garam seimbang. Cegah hipotermia yang tak diinginkan karena kepala, dada dan abdomen di expose selama pembedahan. Pada akhir operasi, pelemas otot harus direverse, dan bila hemodinamik stabil, pernafasan spontan adekuat, suhu tubuh >35 derajat C indikasi untuk extubasi. Anak yang sebelumnya mual, muntah sebaiknya benar benar sadar dan reflex proteksi kembali normal baru lakukan extubasi untuk mencegah aspirasi.Kebanyakan anak yang membutuhkan VP shunt dengan reflex airway yang lemah untuk itu hati-hati menggunakan analgetik narkotik. Infiltrasi lokal anestetik sebelum penutupan luka operasi dapat mengurangi kebutuhan narkotik secara bermakna.

OBAT YANG DIGUNAKAN DALAM ANESTESI

Obat-obatan anestesi terdiri dari obat-obatan pre-medikasi, obat induksi anestesi, obat anestesi inhalasi, obat anestesi intravena, obat pelumpuh otot (muslce relaxant), obat anestesi lokal/regional, dan analgesia (opioid dan non-opioid).

Macam- macam obat pre medikasi :

1. Golongan Narkotika

-          Mempunyai efek analgetika  yang sangat kuat.

-          Jenisnya : petidin, fentanyl, dan morfin.

-          Tujuan: mengurangi rasa nyeri saat pembedahan.

-          Efek samping: dapat membuat depresi pernafasan, mual-muntah, Vasodilatasi pembuluh darah yang dapat membuat hipotensi.

-          Biasanya  diberikan jika anestesi dilakukan dengan anestetika dengan sifat analgesik rendah, misalnya: halotan, tiopental, propofol.

-          Pethidin :

·         mengurangi kecemasan dan ketegangan

·         menekan TD dan nafas (diinjeksikan pelan- pelan)

·         merangsang otot polos

-          Morfin :

·         mengurangi kecemasan dan ketegangan karena nyeri sebelum operasi

·         menekan TD dan nafas

·         merangsang otot polos

·         depresan Sistem saraf pusat

·         pulih pasca bedah lebih lama

·         mempunyai efek samping mual muntah dan penyempitan bronkus

-          Fentanyl :

·         Mempunyai potensi analgesi 75-125 kali morfin

·         Mempunyai mula kerja yang cepat dan mempunyai waktu eliminasi yang cepat juga dalam tubuh

·         Efek terhadap jantung sangat minimal tetapi dapat terjadi bradi yang dapat di tanggulangi dengan pemberian sufas atropin

·         Mempunyai efek samping ketergantungan, euforia, perlambatan EKG, mual dan muntah

2. golongan benzodiazepin

-          Mempunyai manfaat yang sangat berguna untuk premedikasi

-          Mempunyai efek ansiolisis, sedasi, dan amnesia

-          Dapat digunakan untuk pasien dengan gangguan respirasi walapun harus terus dipantau penggunaannya

-          Obat yang biasanya digunakan adalah diazepam 5-20mg yang dapat diberikan peroral ataupun iv

3. antikolinergik

-          Obat-obatan itu berfungsi untuk mencegah terjadinya efek bradikardi dari obat-obatan premedikasi lain ataupun obat-obatan anastetik yang akan digunakan nantinya

-          Dapat digunakan sebagai profilaksis ataupun pengobatan bradikardi

-          Efek samping yang ditimbulkan seperti toksisitas SSP, takikardi (bahaya pada penderita penyakit jantung), pireksia, midriasis

-          Obat-obatan yang biasa digunakan adalah sulfas atropin

4. 5-HT antagonis

-          Obat yang biasanya digunakan adalah ondansetron untuk mengurangi efek mual muntah dari obat-obatan anestesi lainnya.

Macam- macam obat anastesi berikut dosis dan sediaannya :

Obat	Dalam sediaan	Jumlah di sediaan	pengenceran	Dalam spuit	Dosis (mg/kgBB)	1 cc spuit =
Pethidin	ampul	100mg/2cc	2cc + aquadest 8cc	10 cc	0,5-1	10 mg
Fentanyl		0,05 mg/cc				0,05mg
Recofol (Propofol)	ampul	200mg/ 20cc	10cc + lidocain 1 ampul	10 cc	2-2,5	10 mg
Ketamin	vial	100mg/cc	1cc + aquadest 9cc	10 cc	1-2	10 mg
Efedrin HCl	ampul	50mg/cc	1cc + aquadest 9cc	10 cc	0,2	5 mg
Sulfas Atropin	ampul	0,25mg/cc	Tanpa pengenceran	3 cc	0,005	0,25 mg
Ondansentron HCl (Narfoz)	ampul	4mg/2cc	Tanpa pengenceran	3 cc	8 mg (dewasa) 5 mg (anak)	2 mg
Aminofilin	ampul	24mg/cc	Tanpa pengenceran	10 cc	5	24 mg
Dexamethason	ampul	5 mg/cc	Tanpa pengenceran		1	5 mg
Adrenalin	ampul	1 mg/cc			0,25-0,3
Midazolam (Sedacum)	ampul	5mg/5cc	Tanpa pengenceran		0,07-0,1	1 mg
Ketorolac	ampul	60 mg/2cc	Tanpa pengenceran			30 mg
Difenhidramin HCl	ampul	5mg/cc	Tanpa pengenceran			5 mg

A.     Obat induksi intravena

1.      Ketamin

-          Efek analgesia kuat sekali. Terutama untuk nyeri somatik tetapi tidak untuk nyeri viseral

-          Efek hipnotik kurang

-          Efek relaksasi tidak ada

-          Refleks pharynx dan larynx masih cukup baik à batuk saat anestesi à refleks vagal

-          Disosiasi à mimpi yang tidak enak, disorientasi tempat dan waktu, halusinasi, gaduh gelisah, tidak terkendali. Saat pdrt mulai sadar dpt timbul eksitasi

-          Aliran darah ke otak, konsentrasi oksigen, tekanan intracranial (Efek ini dapat diperkecil dengan pemberian thiopental sebelumnya)

-          TD sistolik diastolic naik 20-25%, denyut jantung akan meningkat. (akibat peningkatan aktivitas saraf simpatis dan depresi baroreseptor). Cegah dengan premedikasi opiat, hiosin.

-          Dilatasi bronkus. Antagonis efek konstriksi bronchus oleh histamin. Baik untuk penderita- penderita asma dan untuk mengurangi spasme bronkus pada anesthesia umum yang masih ringan.

-          Dosis berlebihan secara iv à depresi napas

-          Pada anak dapat timbulkan kejang, nistagmus

-          Meningkatkan kadar glukosa darah + 15%

-          Pulih sadar kira-kira tercapai antara 10-15 menit

-          Metabolisme di liver (hidrolisa & alkilasi), diekskresi metabolitnya utuh melalui urin

-          Ketamin bekerja pada daerah asosiasi korteks otak, sedang obat lain bekerja pada pusat retikular otak

Indikasi:

§  Untuk prosedur dimana pengendalian jalan napas sulit, missal pada koreksi jaringan sikatrik pada daerah leher, disini untuk melakukan intubasi kadang sukar

§  Untuk prosedur diagnostik pada bedah saraf/radiologi (arteriograf).

§  Tindakan orthopedic (reposisi, biopsy)

§  Pada pasien dengan resiko tinggi: ketamin tidak mendepresi fungsi vital. Dapat dipakai untuk induksi pada pasien syok.

§  Untuk tindakan operasi kecil

§  Di tempat dimana alat-alat anestesi tidak ada

§  Pasien asma

Kontra Indikasi

§  hipertensi sistolik 160 mmHg diastolic 100 mmHg

§  riwayat Cerebro Vascular Disease (CVD)

§  Dekompensasi kordis

Harus hati-hati pada :

§  Riwayat kelainan jiwa

§  Operasi-operasi daerah faring karena refleks masih baik

2.      Propofol

-          Bentuk cairan, emulsi isotonik, warna putih seperti susu dengan bahan pelarut minyak kedelai & postasida telur yang dimurnikan.

-          Terasa nyeri saat penyuntikan à dicampur lidokain 2% +0,5cc dlm 10cc propolol à jarang pada anak karena sakit & iritasi pd saat pemberian

-          Analgetik tidak kuat

-          Dapat dipakai sebagai obat induksi dan obat maintenance

-          Obat setelah diberikan à didistribusi dengan cepat ke seluruh tubuh.

-          Metabolisme di liver dan metabolit tidak aktif dikeluarkan lewat ginjal.

-          Saat dipakai untuk induksi juga dapat terjadi hipotensi karena vasodilatasi dan apnea sejenak

Efek Samping

• Bradikardi  
• Nausea, sakit kepala pada penderita yg mulai sadar.
• Ekstasi, nyeri lokal pada daerah suntikan
• Dosis berlebihan dapat mendepresi jantung dan pernapasan
• Sebaiknya obat ini tidak diberikan pada penderita dengan gangguan jalan napas, ginjal, liver, syok hipovolemik

B.     Obat anastetik inhalasi

1.       Halothan/fluothan

-          Tidak berwarna, mudah menguap

-          Tidak mudah terbakar/meledak

-          Berbau harum tetapi mudah terurai cahaya

Efek:

-          Tidak merangsang traktus respiratorius

-          Depresi nafas Þ stadium analgetik

-          Menghambat salivasi

-          Nadi cepat, ekskresi air mata

-          Hipnotik kuat, analgetik kurang baik, relaksasi cukup

-          Mencegah terjadinya spasme laring dan bronchus

-          Depresi otot jantung Þ aritmia (sensitisasi terhadap epinefrin)

-          Depresi otot polos pembuluh darah Þ vasodilatasi Þ hipotensi

-          Vasodilatasi pembuluh darah otak

-          Sensitisasi jantung terhadap katekolamin

-          Meningkatkan aktivitas vagal à vagal refleks

-          Pemberian berulang (1-3 bulan) à kerusakan hepar (immune-mediated hepatitis)

-          Menghambat kontraksi otot rahim

-          Absorbsi & ekskresi obat oleh paru, sebagian kecil dimetabolisme tubuh

-          Dapat digunakan sebagai obat induksi dan obat maintenance

Keuntungan

• cepat tidur
• Tidak merangsang saluran napas
• Salivasi tidak banyak
• Bronkhodilator à obat pilihan untuk asma bronkhiale
• Waktu pemulihan cepat (1 jam post anestesi)
• Kadang tidak mual & tidak muntah, penderita sadar dalam kondisi yang enak

Kerugian

• overdosis
• Perlu obat tambahan selama anestesi
• Hipotensi karena depresi miokard & vasodilatasi
• aritmia jantung
• Sifat analgetik ringan
• Cukup mahal
• Dosis dapat kurang sesuai akibat penyusutan

2.       Nitrogen Oksida  (N2O)

-          gas yang berbau, berpotensi rendah (MAC 104%), tidak mudah terbakar dan relatif tidak larut dalam darah

Efek:

• Analgesik sangat kuat setara morfin
• Hipnotik sangat lemah
• Tidak ada sifa relaksasi sama sekali
• Pemberian anestesia dengan N2O harus disertai O2 minimal 25%. à Bila murni N₂O = depresi dan dilatasi jantung serta merusak SSP
• jarang digunakan sendirian tetapi dikombinasi dengan salah satu cairan anestetik lain seperti halotan dan sebagainya.

3.      Isofluran

-          Adalah obat anestesi isomer dari enfluran

-          Merupakan cairan tak berwarna, berbau tajam, tidak mudah terbakar, tidak terpengaruh cahaya dan tidak merusak logam

-          Dalam waktu 7-10 menit biasanya sudah mencapai stadium pembedahan anastesi

-          Mempunyai efek bronkodilator tetapi tidak kuat

-          Mempunyai bau yang tajam sehingga pasien tidak nyaman, dapat membuat iritasi jalan nafas, menimbulkan depresi ringan pada jantung dan curah jantungn menurunkan tekanan darah sistemik

4.      Sevofluran

-          Merupakan cairan jernih, tidak berwarna, berbau enak, tidak iritatif, tidak korosif, tidak mudah terbakar dan stabil terkena cahaya

-          Induksi dengan sevofluran dapat menimbulkan relaksasi pada anak

-          Pada sistem kardiovaskular sedikit menimbulkan depresi kontraksi jantung

-          Dapat memicu bronkospasme

-          Mengurangi aliran darah ke ginjal sehingga dihubungkan dengan gangguan fungsi ginjal

C.     Obat muscle relaksan

-          Bekerja pada otot bergaris à terjadi kelumpuhan otot napas dan otot-otot mandibula, otot intercostalis, otot-otot abdominalis & relaksasi otot-otot ekstremitas.

-          Bekerja pertama: kelumpuhan otot mata àekstremitas à mandibula àintercostalis àabdominal àdiafragma

-          Pada pemberian pastikan penderita dapat diberi napas buatan

-          Obat ini membantu pada operasi khusus seperti operasi perut agar organ abdominal tidak keluar dan terjadi relaksasi

-          Terbagi dua: Non depolarisasi, dan depolarisasi

	Dosis awal (mg/kgBB)	Dosis rumatan (mg/kgBB)	Durasi (menit)	Efek samping
Non depol long-acting 1.      D-tubokurarin (tubarin) 2.      Pankuronium 3.      Metakurin 4.      Pipekuronium 5.      Doksakurium 6.      Alkurium (alloferin)	0.40-0.60 0.08-0.12 0.20-0.40 0.05-0.12 0.02-0.08 0.15-0.30	0.10 0.15-0.020 0.05 0.01-0.015 0.005-0.010 0.5	30-60 30-60 40-60 40-60 45-60 40-60	Hipotensi Takikardi Hipotensi KV stabil KV stabil Takikardi
Non depol intermediate acting 1.      Gallamin (flaxedil) 2.      Atrakurium (tracrium/notrixum) 3.      Vekuronium (norcuron) 4.      Rokuronium (roculax/esmeron/noveron) 5.      Cistacuronium	4-6 0.5-0.6 0.1-0.2 0.6-1.0 0.15-0.20	0.5 0.1 0.015-0.02 0.10-0.15 0.02	30-60 20-45 25-45 30-60 30-45	Hipotensi Amanhepar&ginjal Isomer atrakurium
Non depol short acting 1.      mivakurium (mivacron) 2.      ropacuronium	0.20-0.25 1.5-2.0	0.05 0.3-0.5	10-15 15-30	Hipotensi & histamin +
Depol short acting 1.      suksinilkolin (scolin) 2.      dekametonium	1.0 1.0		3-10 3-10

• Durasi
• Ultrashort (5-10 menit): suksinilkolin
• Short (10-15 menit) : mivakurium
• Medium (15-30 menit) : atrakurium, vecuronium
• Long (30-120 menit) : tubokurarin, metokurin , pankuronium, pipekuronium, doksakurium, galamin
•  

• Efek terhadap kardiovaskuler
• tubokurarin , metokurin , mivakurium dan atrakurium : Hipotensi pelepasan histamin dan (penghambatan ganglion)
• pankuronium : menaikkan tekanan darah
• suksinilkolin : aritmia jantung

D.    anastesi lokal/ regional

Bekerja dengan cara blokade reversibel konduksi saraf. Mencegah depolarisasi dengan blokade ion Na + ke Cannel Na (blokade konduksi) yang berfungsi untuk mencegah permeabilitas membran saraf terhadap ion Na+

Penggolongan anestesi lokal:

Potensi Obat

	SHORT act	MEDIUM act	LONG act
Prototipe	Prokain	Lidokain	Bupirokain
Gol	Ester	Amida	Amida
Onset	2’	5’	15’
Durasi	30-45’	60-90’	2-4jam
Potensi	1	3	15
Toksisitas	1	2	10
Dosis max	12 Mg/KgBB	6 mg/KgBB	2 Mg/KgBB
Metabolisme	Plasma	Liver	Liver

Keterangan:

Bupivacaine

-          Konsentrasi 0,5% tanpa adrenalin, analgesianya sampai 8 jam. Volume yang digunakan <20ml .="" b="">

Lidokain (Xylocaine, Lidonest)

-          Umumnya digunakan 1-2%, dengan mula kerja 10 menit dan relasasi otot baik.

-          0,8% blokade sensorik baik tanpa blokade motorik.

-          1,5% lazim digunakan untuk pembedahan.

-          2% untuk relaksasi pasien berotot.

OPIOID DAN ANALGETIKA NON-OPIOID

OPIOID

-             Opioid yang sering digunakan dalam anastesi antara lain adalah morfin, petidin, fentanil.

-          Opioid adalah semua zat baik sintetik atau natural yang dapat berikatan dengan reseptor morfin. Opioid disebut juga sebagai analgesia narkotik yang sering digunakan dalam anastesia untuk mengendalikan nyeri saat pembedahan dan nyeri pasca pembedahan.

A.       Klasifikasi Opioid

Penggolongan opioid antara lain:

1.                  opioid natural (morfin, kodein, pavaperin, dan tebain)

2.                  semisintetik (heroin, dihidro morfin/morfinon, derivate tebain)

3.                  sintetik (petidin, fentanil, alfentanil, sufentanil dan remifentanil).

B.        Obat-obat opioid yang biasa digunakan dalam anastesi antara lain:

1.   MORFIN

a.       Farmakodinamik

Efek morfin terjadi pada susunan syaraf pusat dan organ yang mengandung otot polos. Efek morfin pada sistem syaraf pusat mempunyai dua sifat yaitu depresi dan stimulasi. Digolongkan depresi yaitu analgesia, sedasi, perubahan emosi, hipoventilasi alveolar. Stimulasi termasuk stimulasi parasimpatis, miosis, mual muntah, hiperaktif reflek spinal, konvulsi dan sekresi hormon anti diuretika (ADH).

b.      Farmakokinetik

Morfin tidak dapat menembus kulit utuh, tetapi dapat menembus kulit yang luka. Morfin juga dapat menembus mukosa. Morfin dapat diabsorsi usus, tetapi efek analgesik setelah pemberian oral jauh lebih rendah daripada efek analgesik yang timbul setelah pemberian parenteral dengan dosis yang sama. Morfin dapat melewati sawar uri dan mempengaharui janin. Eksresi morfin terutama melalui ginjal. Sebagian kecil morfin bebas ditemukan dalam tinja dan keringat.

c.       Indikasi

Morfin dan opioid lain terutama diindikasikan untuk meredakan atau menghilangkan nyeri hebat yang tidak dapat diobati dengan analgesik non-opioid. Apabila nyerinya makin besar dosis yang diperlukan juga semakin besar. Morfin sering digunakan untuk meredakan nyeri yang timbul pada  infark miokard, neoplasma, kolik renal atau kolik empedu, oklusi akut pembuluh darah perifer, pulmonal atau koroner, perikarditis akut, pleuritis dan pneumotorak spontan, nyeri akibat trauma misalnya luka bakar, fraktur dan nyeri pasca bedah.

d.      Efek samping

Efek samping morfin (dan derivat opioid pada umumnya) meliputi depresi pernafasan, nausea, vomitus, dizzines, mental berkabut, disforia, pruritus, konstipasi kenaikkan tekanan pada traktus bilier, retensi urin, dan hipotensi.

e.       Dosis dan sediaan

Morfin tersedia dalam tablet, injeksi, supositoria. Morfin oral dalam bentuk larutan diberikan teratur dalam tiap 4 jam. Dosis anjuran untuk menghilangkan atau mengurangi nyeri sedang adalah 0,1-0,2 mg/ kg BB. Untuk nyeri hebat pada dewasa 1-2 mg intravena dan dapat diulang sesuai yang diperlukan.

2. PETIDIN

a.       Farmakodinamik

Meperidin (petidin) secara farmakologik bekerja sebagai agonis reseptor µ. Seperti halnya morfin, meperidin (petidin) menimbulkan efek analgesia, sedasi, euforia, depresi nafas dan efek sentral lainnya. Waktu paruh petidin adalah 5 jam. Efektivitasnya lebih rendah dibanding morfin, tetapi lebih tinggi dari kodein. Durasi analgesinya pada penggunaan klinis 3-5 jam. Dibandingkan dengan morfin, meperidin lebih efektif terhadap nyeri neuropatik. 

b.      Perbedaan antara petidin (meperidin) dengan morfin sebagai berikut :

1)      Petidin lebih larut dalam lemak dibandingkan dengan morfin yang larut dalam air.

2)      Metabolisme oleh hepar lebih cepat dan menghasilkan normeperidin, asam meperidinat dan asam normeperidinat. Normeperidin adalah metabolit yang masih aktif memiliki sifat konvulsi dua kali lipat petidin, tetapi efek analgesinya sudah berkurang 50%. Kurang dari 10% petidin bentuk asli ditemukan dalam urin.

3)      Petidin bersifat atropin menyebabkan kekeringan mulut, kekaburan pandangan dan takikardia.

4)      Petidin menyebabkan konstipasi, tetapi efek terhadap sfingter oddi lebih ringan.

5)      Petidin cukup efektif untuk menghilangkan gemetaran pasca bedah yang tidak ada hubungannya dengan hipotermi dengan dosis 20-25 mg i.v pada dewasa.

6)      Lama kerja petidin lebih pendek dibandingkan morfin.

c.       Farmakokinetik

Absorbsi meperidin dengan cara pemberian apapun berlangsung baik. Akan tetapi kecepatan absorbsi mungkin tidak teratur setelah suntikan IM. Kadar puncak dalam plasma biasanya dicapai dalam 45 menit dan kadar yang dicapai antar individu sangat bervariasi. Setelah pemberian meperidin IV, kadarnya dalam plasma menurun secara cepat dalam 1-2 jam pertama, kemudian penurunan berlangsung lebih lambat. Kurang lebih 60% meperidin dalam plasma terikat protein. Metabolisme meperidin terutama dalam hati. Pada manusia meperidin mengalami hidrolisis menjadi asam meperidinat yang kemudian sebagian mengalami konjugasi. Meperidin dalam bentuk utuh sangat sedikit ditemukan dalam urin. Sebanyak 1/3 dari satu dosis meperidin ditemukan dalam urin dalam bentuk derivat N-demitilasi.

Meperidin dapat menurunkan aliran darah otak, kecepatan metabolik otak, dan tekanan intra kranial. Berbeda dengan morfin, petidin tidak menunda persalinan, akan tetapi dapat masuk ke fetus dan menimbulkan depresi respirasi pada kelahiran.

d.      Indikasi

Meperidin hanya digunakan untuk menimbulkan analgesia. Pada beberapa keadaan klinis, meperidin diindikasikan atas dasar masa kerjanya yang lebih pendek daripada morfin. Meperidin digunakan juga untuk menimbulkan analgesia obstetrik dan sebagai obat preanestetik.

e.       Dosis dan sediaan

Sediaan yang tersedia adalah tablet 50 dan 100 mg ; suntikan 10 mg/ml, 25 mg/ml, 50 mg/ml, 75 mg/ml, 100 mg/ml. ; larutan oral 50 mg/ml. Sebagian besar pasien tertolong dengan dosis parenteral 100 mg. Dosis untuk bayi dan anak ; 1-1,8 mg/kg BB.

f.       Efek samping

Efek samping meperidin dan derivat fenilpiperidin yang ringan berupa pusing, berkeringat, euforia, mulut kering, mual-muntah, perasaan lemah, gangguan penglihatan, palpitasi, disforia, sinkop dan sedasi.

3. FENTANIL

a.       Farmakodinamik

Turunan fenilpiperidin ini merupakan agonis opioid poten. Sebagai suatu analgesik, fentanil 75-125 kali lebih poten dibandingkan dengan morfin. Awitan yang cepat dan lama aksi yang singkat mencerminkan kelarutan lipid yang lebih besar dari fentanil dibandingkan dengan morfin. Fentanil (dan opioid lain) meningkatkan aksi anestetik lokal pada blok saraf tepi. Keadaan itu sebagian disebabkan oleh sifat anestetsi lokal yamg lemah (dosis yang tinggi menekan hantara saraf) dan efeknya terhadap reseptor opioid pada terminal saraf tepi. Fentanil dikombinasikan dengan droperidol untuk menimbulkan neureptanalgesia.

b.      Farmakokinetik

Setelah suntikan intravena ambilan dan distribusinya secara kualitatif hampir sama dengan dengan morfin, tetapi fraksi terbesar dirusak paru ketika pertama kali melewatinya. Fentanil dimetabolisir oleh hati dengan N-dealkilase dan hidrosilasidan, sedangkan sisa metabolismenya dikeluarkan lewat urin.

c.       Indikasi

Efek depresinya lebih lama dibandingkan efek analgesinya. Dosis 1-3 mg /kg BB analgesianya hanya berlangsung 30 menit, karena itu hanya dipergunakan untuk anastesia pembedahan dan tidak untuk pasca bedah. Dosis besar 50-150 mg/kg BB digunakan untuk induksi anastesia dan pemeliharaan anastesia dengan kombinasi bensodioazepam dan inhalasi dosis rendah, pada bedah jantung. Sediaan yang tersedia adalah suntikan 50 mg/ml.

d.      Efek samping

Efek yang tidak disukai ialah kekakuan otot punggung yang sebenarnya dapat dicegah dengan pelumpuh otot. Dosis besar dapat mencegah peningkatan kadar gula, katekolamin plasma, ADH, renin, aldosteron dan kortisol. 

ANALGETIKA NON OPIOID (NSAID)

Pirazolon

As. Karboksilat

Oksikam

Dipiron

Piroksikam

As. Mefenamat, Floktafenin

As. Asetil salisilat,Dflunisal

Ibuprofen, Naproksen, Ketoprofen

Diklofenak

 

Keterangan

1.      Ketorolak

-          Diberikan secara oral, intramuskular, intravena.

-          Efek analgesia dicapai dalam 30 menit, maksimal setelah 1-2 jam.

-          Lama kerja 4-6 jam.

-          Dosis awal 10-30mg/hari dosis maks. 90mg/hari, pada manula, gangguan faal ginjal, dan BB <50kg 60mg="" dibatasi="" hari.="" maks.="" o:p="">

-          30mg ketorolak=12mg morfin=100mg petidin, dapat digunakan bersama opioid.

-          Cara kerja menghambat sintesis prostaglandin di perifer tanpa mengganggu reseptor opioid di sistem saraf pusat.

-          Tidak untuk wanita hamil, menghilangkan nyeri persalinan, wanita menyusui, usia lanjut, anak usia <4th gangguan="" o:p="" perdarahan="" tonsilektomi.="">

2.      Ketoprofen

-          Diberikan secara oral, kapsul, tablet 100-200 mg/hari.

-          Per-rektal 1-2 suppositoria.

-          Suntikan intarmuskuler 100-300mg/hari.

-          Intravena  per-infus dihabiskan dalam 20 menit.

Efek samping golongan NSAID 

-          Gangguan saluran cerna: nyeri lambung, panas, kembung, mual-muntah, konstipasi, diare, dispepsia, perdarahan tukak lambung, ulserasi mukosa lambung.

-          Hipersensitivitas kulit: gatal, pruritus, erupsi, urtikaria, sindroma Steven-Johnson.

-          Gangguan fungsi ginjal: penurunan aliran darah ginjal, penurunan laju filtrasi glomerulus, retensi natrium, hiperkalemia, peningkatan ureum-kreatinin, pererenal azotemia, nekrosis papil ginjal, nefritis, sindroma nefrotik.

-          Gangguan fungsi hepar: peningkatan SGOT, SGPT, gamma globulin, bilirubin, ikterus hepatoseluler.

-          Gangguan sistem darah: trombositopenia, leukimia, anemia aplastik.

-          Gangguan kardiovaskuler: akibat retensi air menyebabkan edema, hipertensi, gagal jantung.

-          Gangguan respirasi: tonus bronkus meningkat, asma.

-          Keamanan belum terbukti pada wanita hamil, menyusui, proses persalinan, anak kecil, manula.

STADIUM ANESTESI

Guedel (1920) membagi anestesi umum dengan eter dalam 4 stadium (stadium III dibagi menjadi 4 plana), yaitu:

Stadium I

Stadium I (analgesi) dimulai dari saat pemberian zat anestetik sampai hilangnya kesadaran. Pada stadium ini pasien masih dapat mengikuti perintah dan terdapat analgesi (hilangnya rasa sakit). Tindakan pembedahan ringan, seperti pencabutan gigi dan biopsi kelenjar, dapat dilakukan pada stadium ini.

Stadium II

Stadium II (delirium/eksitasi, hiperrefleksi) dimulai dari hilangnya kesadaran dan refleks bulu mata sampai pernapasan kembali teratur. Pada stadium ini terlihat adanya eksitasi dan gerakan yang tidak menurut kehendak, pasien tertawa, berteriak, menangis, menyanyi, pernapasan tidak teratur, kadang-kadang apne dan hiperpnu, tonus otot rangka meningkat, inkontinensia urin dan alvi, muntah, midriasis, hipertensi serta takikardia. stadium ini harus cepat dilewati karena dapat menyebabkan kematian.

StadiumIII

Stadium III (pembedahan) dimulai dengan teraturnya pernapasan sampai pernapasan spontan hilang. StadiumIII dibagi menjadi 4 plana yaitu:

Plana 1: Pernapasan teratur, spontan, dada dan perut seimbang, terjadi gerakan bola mata yang tidak menurut kehendak pupil miosis, refleks cahaya ada, lakrimasi meningkat, refleks faring dan muntah tidak ada dan belum tercapai relaksasi otot lurik yang sempurna (tonus otot mulai menurun).

Plana 2: Pernapasan teratur, spontan, perut-dada, volume tidak menurun, frekuensi meningkat, bola mata tidak bergerak, terfiksasi di tengah, pupil midriasis, refleks cahaya mulai menurun, relaksasi otot sedang, dan refleks laring hilang sehingga dapat dikerjakan intubasi.

Plana 3: Pernapasan teratur oleh perut karena otot interkostal mulai paralisis, lakrimasi tidak ada, pupil midriasis dan sentral, refleks laring dan peritoneum tidak ada, relaksasi otot lurik hampir sempurna (tonus otot semakin menurun).

Plana 4: Pernapasan tidat teratur oleh perut karena otot interkostal paralisis total, pupil sangat midriasis; refleks cahaya hilang, refleks sfingterani dan kelenjar air mata tidak ada, relaksasi otot lurik sempurna (tonus otot sangat menurun).

Stadium lV

Stadium IV (paralisis medula oblongata) dimulai dengan melemahnya pernapasan perut dibanding stadium III plana 4. Pada stadium ini tekanan darah tak dapat diukur, denyut jantung berhenti, dan akhimya terjadi kematian. Kelumpuhan pernapasan pada stadium ini tidak dapat diatasi dengan pernapasan buatan.

MACAM-MACAM CAIRAN INFUS

Berdasarkan Partikel dalam cairan dibagi menjadi:

I. KRISTALOID

A. Cairan Hipotonik

-          Osmolaritasnya lebih rendah dibandingkan serum (< 285 mOsmol/L),  cairan “ditarik” dari dalam pembuluh darah keluar ke jaringan sekitarnya

-          Digunakan pada keadaan sel mengalami dehidrasi, misalnya pada pasien cuci darah (dialisis) dalam terapi diuretik, juga pada pasien hiperglikemia (kadar gula darah tinggi) dengan ketoasidosis diabetik.

-          Komplikasi : kolaps kardiovaskular dan peningkatan tekanan intracranial

-          Contoh NaCl 45% dan Dekstrosa 2,5%.

B. Cairan isotonik

-          osmolaritas (tingkat kepekatan) cairannya mendekati serum (bagian cair dari komponen darah) = 285 mOsmol/L, sehingga terus berada di dalam pembuluh darah.

-          Bermanfaat pada pasien yang mengalami hipovolemi (kekurangan cairan tubuh, sehingga tekanan darah terus menurun).

-          Memiliki risiko terjadinya overload (kelebihan cairan), khususnya pada penyakit gagal jantung kongestif dan hipertensi.

-          Contoh: Ringer-Laktat (RL), dan normal saline / larutan garam fisiologis (NaCl 0,9%)

C. Cairan Hipertonik

-          Osmolaritasnya lebih tinggi dibandingkan serum (> 285 mOsmol/L), sehingga menarik cairan dan elektrolit dari jaringan dan sel ke dalam pembuluh darah.

-          Mampu menstabilkan tekanan darah, meningkatkan produksi urin, dan mengurangi edema (bengkak).

-          Misalnya Dextrose 5%, NaCl 45% hipertonik, Dextrose 5%+Ringer-Lactate, Dextrose 5%+NaCl 0,9%, produk darah (darah), dan albumin.

II. KOLOID

Mempunyai partikel besar, yg agak sulit menembus membran semipermeabel/ dinding pembuluh darah. dan tetap berada dalam pembuluh darah, maka sifatnya hipertonik, dan dapat menarik cairan dari luar pembuluh darah.

Contohnya adalah dextran, albumin dan steroid, HES (Hydroxy Etil Starch)

Berdasar tekanan Onkotiknya ada 2 macam :

-          Iso-Onkotik : Co/ Albumin 25%

-          Hiper-Onkotik : Co/ Albumin 5%