BLOOD LOSS ESTIMATION AND TRANSFUSION IN SURGICAL ILL PATIENTS

Anemia pada penderita “Critically Ill” terjadi karena :

- Anemia yang “transient” akibat perdarahan :

• Trauma
• Perdarahan saluran cerna

- Anemia yang persisten :

• Perdarahan saluran cerna, keganasan
• Produksi sel darah merah yang menurun (nutrisi, keracunan, kegagalan bone marrow dll.)
• Destruksi yang meningkat (DIC kelainan bawaan thalassemia dll.)
• Kebutuhan yang meningkat : kehamilan.

Dalam tulisan ini kami banyak memakai Rekomendasi yang diajukan oleh Komisi Trauma Eropa pada tahun 2007 (8). Rekomendasi ini mengikuti Formula dari ”Grading of Recommendation Assessment, Development and Evaluation” (GRADE)  oleh GUYATT dkk (19).

______________________

Pertemuan Ilmiah Berkala (PIB) XXV Proyek Trigonum Plus, Surabaya, 6 – 8  Nopember 2008

Tab. 1 : Grading of Recommendations after Guyatt et al (19)

Grade of recommendation	Implication
1A Strong recommendation, high-quality evidence	Strong recommendation, can apply to most patients in most circumstances without reservation
1B Strong recommendation, moderate-quality evidence	Strong recommendation can apply to most patients in most circumstances without reservation
1C Strong recommendation, low-quality or very low-quality evidence	Strong recommendation but may change when higher-quality evidence becomes available
2A Weak recommendation, high-quality evidence	Weak recommendation, best action may differ depending on circumstances or patients or societal values
2B Weak recommendation, moderate-quality evidence	Weak recommendation, best action may differ depending on circumstances or patient or societal values
2C Weak recommendation, low-quality or very low-quality evidence	Very weak recommendation, other alternatives may be equality reasonable

BLOOD LOSS ESTIMATION

Pada penderita yang datang karena trauma, manajemen awal mengikuti “guidelines” American College of Surgeons Advanced Trauma Life support (ATLS) (7). Pada penderita yang datang dengan syok hemoragik, derajat perdarahan mengikuti American College of Surgeon (ACS) (Rekomendasi 1 C) (tab2) (8). Hal ini penting sebagai assessment awal sehingga dapat membantu menentukan tindakan berikutnya untuk mengurangi perdarahan sehingga mencapai stabilitas hemodinamik.

Tab. 2 : American College of Surgeons ATLS Classification of Hemorrhage Severity (8)

Haemorrhage severity according to ACS/ATLS classification *)	Class I	Class II	Class III	Class IV
Blood loss (ml)	<750 o:p="">

750 – 1,500

1,500 – 2,000

>2,000

Pulse rate (per minute)

<100 o:p="">

>100

>120

>140

Blood pressure

Normal

Normal

Decreased

Decreased

Pulse pressure (mm Hg)

Normal

Decreased

Decreased

Decreased

Respiratory rate (per minute)

14 – 20

20 – 30

30 – 40

>40

Urine output (ml/hour)

>30

20 – 30

5 – 15

Negligible

Central nervous system (mental status)

Slightly anxious

Mildly anxious

Anxious confused

Lethargic

*) Values are estimated for a 70-kg adult. Table reprinted with permission from the American College of Surgeons ACS/ATLS, American College of Surgeons/Advanced Trauma Life Support.

Bila sumber perdarahan dapat ditentukan, tindakan kontrol perdarahan segera dilakukan, kecuali resusitasi awal berhasil. (Rekomendasi 1 B) (8).

Pada trauma dengan perdarahan, penurunan hematokrit (Hct) menunjukkan perdarahan yang berlanjut, walaupun demikian hematokrit jangan menjadi satu-satunya marker perdarahan (Rekomendasi 1B) (8), karena walau  spesifik (0,92 – 0.96) tetapi tidak sensitif (0,09 – 0,27). Penentuan serum laktat sangat sensitif untuk memonitor tingkat perdarahan dan syok (rekomendasi 1B) (8). Laktat diproduksi oleh glycolysis anaerobik pada jaringan yang hipoperfusi. Data penelitian ABRAMSON, menunjukkan bila serum laktat kembali turun mencapai normal (≤ 2m.mol/l) dalam 24 jam, survival mencapai 100%.  Bila serum laktat menjadi normal setelah 48 jam, maka survival menjadi 77,8% (11)

Base deficit merupakan tes yang sensitif untuk memonitor tingkat perdarahan dan syok (Rekomendasi 1 C) (8).

Base deficit mengukur secara indirek asidosis jaringan karena hipoperfiusi (12).

DAIRO  menyusun base deficit dalam 3 kategori : Mild ( -3 to -5 mEq/l) moderate ( -6 to -9 mEq/l) dan severe (< -10mEq/l) yang menunjukkan korelasi yang kuat dengan kebutuhan transfusi , kegagalan organ dan kematian (13).

Pada penderita dengan syok perdarahan berat, perdarahan yang berlanjut dan tanda-tanda “lethal trias” (hipothermia, asidosis, coagulopati) kontrol perdarahan pada laparotomi perlu dilakukan dengan “Damage Control Surgery” (Rekomendasi 1C) (8).

Pada pembedahan elektif dengan perdarahan hebat atau perdarahan yang terjadi di ICU, biasanya perdarahan dihitung secara klinis (estimated Blood Loss = EBL) dengan menghitung jumlah kasa yang basah dan jumlah darahan dalam tabung hisap. Ternyata pada penelitian EIPE dan PONNIAH, EBL dalam 64% kasus mengalami “under estimated” dibanding dengan “Actual Blood Loss” (ABL) (20).

ABL dapat dihitung dengan formula Gross (Fig. 1) (20).

Fig. 1 : ACTUAL BLOOD LOSS

           

             BV     Hct (i) – Hct (f)             

	ABL  =

 

            (Hct (m)

ABL       =  Actual Blood Loss

                                                BV          = Blood Volume = Body Weight (kg) X 70 ml

                                                Hct (i)     = Initial Hct

                                                Hct (f)    = Final Hct

                                                Hct (m)  = Mean (of the initial and final) Hct

                       

Formula Gross dapat pula digunakan untuk menghitung jumlah perdarahan yang diperbolehkan pada suatu tindakan bedah (Hemodilution Method)

                                                BV (Preop Hb – Lowest acceptable Hb)

Allowed Blood Loss = 

                                         Avarage of preop Hb and Lowest acceptable Hb

OKSIGENASI JARINGAN

Dalam keadaan fisiologis, oksigenasi jaringan dipengaruhi oleh kadar Hb “Cardiac Output” (CO) dan saturasi oksigen (fig.  2).

     Fig . 2 : Oxygen delivery and Cardiac Output

            DO2 = Hgb x 1.36 x SaO2 x CO

                                     15 g/dl       ml/gm       100%        5l/menit

                CO    = Heartbeat x stroke volume

DO2 = Oxygen delivery      Sao2 = Arterial Oxygen Saturation     CO = Cardiac Output      

DO2 (normal) = 1000 ml/menit

Hgb = 7 mg/dl                DO2 = 500 ml/menit

Bed rest : DO2 = 350 ml/menit

Pada perdarahan, tubuh mengadakan kompensasi melalui berbagai mekanisme sehingga meningkatkan extraction ratio  (fig. 3)

                                    Fig. 3 : Extraction Ratio

					Compersatory respons
	VO2 DO2

 

anemia

50 %

Extraction Ratio =                  =

	VO2 = Hgb x 1.36 x (Sa O2 – Sv O2) x CO VO2 = Oxygen consumption

 

Pada syok perdarahan pada fase awal segera diberikan cairan kristaloid dengan target tekanan darah 80 – 100 mm Hg  sampai perdarahan dapat dihentikan dengan syarat tanpa  disertai cedera otak (Rekomendasi  2C) (8) = “Permisive Hypotension”.

Resusitasi yang agresif akan memperburuk perdarahan dan koagulasi (fig. 4) (9)

Fig. 4 : Coagulopathy induced by aggressive resuscitation (9)

     bleeding

                                                                               tissue 

                           acidosis                                      hypoxia

         

hypothermia           coagulopathy           inflammatory          organ

                                                                response                 dysfunction

                        dilution

                      coagul. Factors

                           platelets

                                                            Extracell. Fluid

      Colloid/cristalloids

          RBC infusion

                                     

Dilaporkan hasil menjanjikan dengan pemakaian larutan garam hipertonik (15) atau koloid sebagai pengganti plasma (16,17). Kini koloid yang digunakan mempunyai berat molekul lebih rendah (130kDa) dan   substitusi molar lebih rendah (0,4 – 0,72) dilarutkan dalam solusi ( “plasma adapted” = “balanced solution”) (16).

Transfusi

Suatu kenyataan bahwa Bank darah dan Transfusi sudah berlangsung lebih dari 100 tahun, tetapi sukar dipercaya bahwa sedikit diketahui, kapan diperlukan transfusi (16).

Secara sederhana dapat dijawab :

BILA KEGUNAAN LEBIH BESAR DARI RESIKO

Penelitian dari CHANT dkk. dari Toronto menunjukkan indikasi transfusi pada penderita di ICU seperti pada Fig. 5. Kadang-kadang dan sering, indikasi transfusi menjadi tidak jelas.

Fig.  5 : Reason for Transfusion (10)

                                            n = 354

Menurut WARD dkk (21), ada 3 hal yang dapat dijumpai dan dipelajari pada kasus anemia pada penderita “Critically Ill” terutama di ICUyaitu :

Pertama, adalah bahwa anemia sering terjadi di ICU dipicu karena pergeseran cairan sebagai akibat hydrasi penderita.

Hal kedua adalah, transfusi dimaksudkan untuk menaikkan kadar hemoglobin sehingga “Oxigen Delivery” akan meningkat. Evidence menunjukkan bahwa terjadi hal yang sebaliknya pada penderita .

Ketiga adalah, pemberian transfusi darah allogenik banyak memberikan petaka seperti infeksi, reaksi transfusi dll. (21,22,23,24).

Indikasi transfusi adalah :

• Memperbaiki oxygen carrying capacity (WB, PRC)
• Mengganti faktor-faktor pembekuan (FFP, Platelet, Cryoprecipitate)
• Meningkatkan mekanisme pertahanan tubuh (lekosit, antibodi, gamma globulin)
• Mempertahankan hemeostasis (albumin)

Eviden dari RS. Dr. Soetomo Surabaya (26) menunjukkan  :

• Dari 7695 trauma admission selama 20 bulan ( 1 Januari 2006 s/d agustus 2007) menurut AIS, paling banyak mengenai ekstremitas dan pelvic (32,97%) yang sebagian besar menyebabkan perdarahan masif (tab 3)
• Trauma toraks dan abdomen, walaupun hanya 4,72% dan 3,31% juga merupakan penyebab perdarahan (tab 3)
• Dari 76 trauma abdomen, perlukaan organ padat hepar, lien dan ginjal bersama sebanyak 81,6% merupakan penyebab perdarahan dan syok heipovolemik (tab 4)

Tab. 3 : Distribusi of injury (ICD X : S.00 – S. 98)

Dr. Soetomo General Hospital – Surabaya January 2006 – August 2007 (21)

n = 7695

ISS – AIS	n (%)
Head and Neck	2409 (31.31)
Face	2127 (27.64)
Thorax	367 (4.77)
Abdomen – pelvic organ	255 (3.31)
Extremity – pelvic	2537 (32.97)
External	-
Total	7695 (100%)

Tab. 4  : Incidence of organ injury for Blunt Abdominal Injury

Dr. Soetomo General Hospital Surabaya

January 2006 – August 2007 ( n = 76)  (21)

	n	%
Liver	25	32.9
Spleen	25	32.9
Colon / rectum	2	2.6
Small bowel	10	13.2
Stomach	1	1.3
Duodenum	2	2.6
Pancreas	2	2.6
Kidney	12	15.8
Bladder	6	7.9
	76	100

Transfusi Sel Darah Merah (RBC)

Transfusi darah dapat meningkatkan transport oksigen. Tanda-tanda awal dari tidak adekwatnya sirkulasi adalah : takikardia relatif, hipotensi relatif, ”Oxygen Extraction Ratio”  lebih besar dari 50% dan Pv O2 kurang dari 32 mmHg (8).

Tingkat syok, respon hemodinamik terhadap resusitasi dan kecepatan darah yang hilang secara integral juga menentukan indikasi transfusi RBC.

Pada perdarahan , hemoglobin ditargetkan pada 7 – 9 gr/dl (Rekomendasi 1C) (8,14). Evidence menunjukkan eritrosit mempunyai pengaruh  pada fungsi dan biokimia platelet sehingga berperan pada hemostasis (8).

Pada cedera otak diperlukan Hb lebih tinggi (8)

Manajemen Koagulasi

Pada penderita dengan perdarahan masif disertai gangguan keagulasi (PT atau APTT lebih dari 1,5 kali kontrol) atau INR lebih dari 1,5 diberikan Fresh Frozen Plasma (FFP) (Rekomendasi 1C) (8)

Tidak ada bukti klinis kegunaan FFP (8) tetapi kebanyakan “Guidelines” merekomendasi pemakaian FFP pada perdarahan masif disertai gangguan koagulasi. Dosis awal 10 – 15 ml/kg BB (Recommendation 1C) (8) dan dapat ditingkatkan kemudian.

Platelet perlu diberikan untuk mempertahankan angka diatas 50 x 10 ⁹  / l (Rekomendasi 1 C) (8).  Pada trauma ganda dan perdarahan masif disertai trauma otak, perlu menjaga platelet diatas 100 x 10 ⁹ / l  (Rekomendasi 2 C) (8). Dosis awal 4 – 8 T.C. (Rekomendasi 2 C) (8).

Menurut GEORGE pada analisa multivariate menunjukkan hipoalbumin dan uremia secara signifikan berhubungan dengan resiko perdarahan, bukan dari jumlah platelet (15). Resiko paling besar untuk perdarahan terjadi bila trombositopenia disertai defek hemostatik lain seperti gangguan koagulasi dan fibrinolysis yang terjadi pada penderita dengan penyakit hepar, penderita sepsis dan ”Disseminated Intravascular Coagulation”

Plasma fibrinogen yang kurang dari 1 gm/l, perlu penambahan fibrinogen concentrate atau cryoprecipitate 50 mg/kg BB (Rekomendasi 1 C) (8).

Cryoprecipitatae atau fibrinogen digunakan untuk mengkoreksi hipofibrinogenemia, baik kongenital maupun akwisita. Pada trauma, sedikit eviden menyebabkan kegunaan klinis dari cryoprecipitate dan fibrinogen (8)

Cryoprecipitate dan fibrinogen diberikan bila perdarahan disertai fibrinogen plasma kurang dari 1 gm/l dengan dosis fibrinogen consentrate 3 – 4 gr atau 50 mg/kg cryoprecipitate. Hal ini ekwivalen dengan 15 – 20 unit cryoprecipitate pada orang dewasa 70 kg. (Rekomendasi 1C) (8)

Bahan Farmakologik

Banyak eviden menunjukkan pemakaian antifibrinolitik pada perdarahan karena bedah elektif dan pembedahan jantung. Pada perdarahan karena trauma dapat juga diberikan tranexamic acid 10 – 15 mg/kg BB disusul dengan infus 1 – 5 mg/kg/jam (Rekomendasi 2C).

”Factor Replacement”

Bila sumber perdarahan utama sudah dikontrol dan pemakaian komponen darah sudah dilakukan, tetapi masih terjadi perdarahan, dianjurkan pemakaian ”recombinant activated coagulation factor VII (rF VII a) (rekomendasi 2 C) (8).

Dikatakan rF VIIa (Novosen, Novo Nordisk A/s, Denmark) merupakan obat prokoagulan yang paling menjanjikan (9) obat ini diberikan dengan dosis awal 200 µg/kg, dilanjutkan dengan dua dosis dari 100 µg/kg diberikan pada 1 dan 3 jam setelah dosis awal. 

| bisnis online |