CEDERA KEPALA

Penyebab morbiditas dan mortalitas terbanyak pada kasus pediatri.
Mortaliti akibat cedera kepala berat pada anak sekitar 9 sampai 38%.Prognose bergantung pada GCS(Glassgow Coma Scale) dan lamanya koma,untuk anak berumur 3 sampai 11 tahun dengan GCS<8 90="" awal="" bila="" dari="" dirawat="" diresusitasi="" intensif="" lebih="" mortalitas="" nbsp="" secara="" span=""> pasien dengan GCS 8 akan pulih dengan baik atau cacat ringan.

Cedera kepala bisa menyebabkan kelainan berupa hematom intrakranial, odema otak dan effek sistemik. Pada anak lebih sering odem otak diffus daripada hematom intrakranial. Namun 20-30% cedera kepala anak disertai intrakranial hematom dan 25%  adalah epidural hematom yang sering di area parital dan paritotemporal ,disertai sakit kepala yang  hebat,lethargi,hemiparesis sampai dilatasi pupil,bila evakuasi diperlukan haruslah lebih dini.Cedera kepala berat 20-50% bersamaan trauma diluar kepala seperti leher,dada,abdomen dan extrimitas.

Cedera leher pada anak selalu bersama cedera kepala dan tak menganggu respirasi tetapi hipotensi berat sampai henti jantung. Perlu dicatat bahwa hipotensi sering terjadi karena hipovolemia akibat perdarahan intra thorax dan abdomen dan harus segera dikoreksi karena sangat krusial menentukan outcome pasien dan status neurologik baru bisa ditetapkan kalau shock telah diatasi. Namun laserasi kulit kepala, cukup potensial menimbulkan hipovolemia pada anak dan subdural hematom diffus pada bayi juga bisa hipotensi. Sering terjadi retensi natrium pada cedera kepala pada anak akibat sekresi abnormal ADH sehingga terjadi dilutional hiponatremia untuk itu lakukan retriksi cairan sebanyak 50% dari kebutuhan normal. Namun prinsip isovolemi,isoosmolar harus dipertahankan. Hiperglikemia sering ditemukan hal ini akan memperburuk outcome pasien yang seharusnya normoglikemia.

Kerusakan jaringan otak pada anak bisa juga mengganggu koagulasi oleh sebab pelepasan thromboplastin,aktivasi pathway koagulasi dan penurunan fibrinogen,platelet, faktor V dan VIII. Desseminated intravascular coagulation(DIC) dilaporkan terjadi pada sepertiga anak dalam 2 jam setelah cedera otak. Terapi koagulopati dengan mengganti faktor koagulasi yang berkaitan. Neurogenik pulmonari odem (NPO) dilaporkan pada anak dengan lesi fokal pada brainstem didaerah nukleus traktus solitarius disebabkan kenaikan tekanan arteri pulmonal disertai kenaikan permeabilitas kapiler paru. Diterapi dengan diuretika dan ventilasi tekanan positip dan positve end expiration pressure)(PEEP) sebatas tak menaikkan ICP. NPO bisa juga terjadi pada injuri cervikal,perdarahan intraserebral dan subarachnoid, tumor otak terutama lesi brainstem ,kiste koloid dalam ventrikel III,emboli udara serebral,malfungsi shunt ventrikular ,reseksi cerebello pontine tumor dan kejang kejang.

Pembebasan jalan nafas sangat penting untuk mencegah hipoksia namun harus hati hati ,dengan bantuan asisten meluruskan posisi kepala leher diperlukan,untuk menjaga stabilitas servikal, karena kita harus memperlakukan pasien seperti fraktur servikal, sampai dibuktikan tidak ada fraktur servikal. Fraktur servikal sering pada anak karena ukuran kepala relatif besar,dan otot leher belum sempurna berkembang elastisitas pendukung kepala lebih besar biasanya pada vertebra cervicalis 2 dan 3 selalu bersamaan dengan trauma kepala. Tehnik anestesia sesuai petunjuk sebelumnya dimana awake intubasi sebaiknya jangan dilakukan, hindarkan hipertensi,hipotensi,batuk,mengejan. Pentotal baik untuk induksi bila hemodinamik stabil dan etomidat untuk hemodinamik yang labil tetapi ketamin dikontraindikasikan untuk cedera kepala tertutup.

 MYELODISPLASIA

 Adalah abnormalitas penyatuan celah neural embrionik selama bulan pertama gestasi. Kegagalan tabung neural  menutup menghasilkan hernia seperti kantong dari  meningen dan jaringan neural.  Defect ini termasuk antara lain anencephaly ,encephalocele, myelomeningococoele dan meningococoele. 

Encephalocoele akibat kegagalan penutupan garis tengah  kranium biasanya dioccipital tetapi bisa juga difrontal dengan prognose lebih baik. Prognose tergantung derajat herniasi otak yang terjadi dan terapinya adalah pembedahan.

Spinabifida akibat kegagalan penutupan column vertebralis bisa disertai herniasi meningen dan medulla spinalis. Spinabifida occulta tanpa herniasi meningen dan medulla  spinalis biasanya disertai kelainan kulit seperti nevus dan  rambut didaerah lumbal. Bila tak dikoreksi bisa menyebabkan gangguan neurologi  dari kantong kemih atau extrimitas inferior ketika anak bertumbuh, insidennya 10%.  

Bila ditemukan nevus dan rambut didaerah lumbal patut dicurigai spinabifida okulta dan dikonfirmasi dengan MRI. Spina bifida sistika berupa kantong ditutupi meningen yang bisa ruptur dan mengeluarkan CSF,20% sebagai meningococel dan 80% sebagai meningomyelocoele dan 70% didaerah lumbosakral.Lesi saraf bisa sensoris atau  motoris melibatkan kandung kemih dan anus.  Sering disertai kelainan ortopedi(talipes,kiposis,skoliosis)  dan kelainan renal,jantung,visceral dan chromosomal. Sebanyak 80% bayi dengan kelainan ini disertai obstruktif hidrosepalus yang sebaiknya dilakukan VP shunt sebelum  operasi. Karena terbukanya CNS resiko infeksi sangat besar maka operasi dalam waktu 24-36 jam setelah lahir sangat membantu mengurang resiko infeksi.Kebanyakan kasus didiagnose antenatal dan MRI membantu memetakan lokasinya secara akurat.

 Pertimbangan anestesi:

 Kelainan kongenital lain dan defisit neurologi yang  menyertai haruslah diditeksi dan diantisipasi problem  yang ditimbulkannya. Tujuh puluh lima percent lesi terletak di lumbosakral ,bila diatas T4 akan menyebabkan paraplegia bila antara L4-S3  mempengaruhi kaki.  Anak dengan cervical encephalocele biasanya dengan leher pendek dan kaku akan menyulitkan intubasi. Bayi dengan meningomyelocoele sering hipovolemia  karena evaporasi dari kulit yang defect  untuk itu perlu  rehidrasi preoperatif.  Bayi diinduksi dalam posisi telentang atau lateral . Bila myelomeningocele besar maka diberi bantalan busa  dibawah kepala ,bahu,dan kaki untuk melindungi kantong  saraf dari penekanan. Bayi dengan meningocele pada hidung sering terjadi  obstruksi jalan nafas atas dan kesulitan mask ventilasi.  Induksi dilakukan cara standard pentotal dan pelemas  otot beberapa center menganjurkan awake intubasi.  Fiksasi pipa trakeal harus teliti terutama waktu memposi  sikan pasien sering bergeser dan lepas karena sekresi 
 yang membasahi plester pipa trakea.  Posisi pasien tengkurap, untuk itu dada dan pangkal paha  diganjal untuk membebaskan abdomen terhadap tekanan  untuk mempermudah ventilasi dan paling penting  mengurangi tekanan intraabdominal dan menurunkan  distensi vena untuk mencegah perdarahan hebat dari  plexus epidural.  Dalam melakukan ventilasi mekanik harus hati hati bisa  menimbulkan barotrauma pada bayi dengan paru yang  masih immatur.

 Bayi prematur terutama dibawah 32 minggu dan <1500g nbsp="" span="" style="background-position: initial initial; background-repeat: initial initial;"> resiko tinggi terjadi retinopati, dan injuri paru dengan  terlalu lama menerima oksigen konsentrasi tinggi. Transfusi jarang diperlukan kecuali meningocele yang  besar. Hematokriet bayi 50-55% dapat mentolerir ilangnya  darah. Kebanyakan newborn beresiko apnoe dalam 12 jam perta ma sesudah anestesia harus dimonitor dengan ketat. Bayi dengan spinabifida cenderung allergi terhadap latex  hindari pemakaian bahan dari latex.

| bisnis online |