fisiologi neonatus to pediatric

Perbedaaan Anatomi pada anak sangatlah berpengaruh terhadap proses pengobatan termasuk dalam reanimasi. Dan satu hal yang penting anak itu bukan miniature orang dewasa. Perubahan Ukuran tubuh karena Proses Pertumbuhan, perbedaan paling jelas antara anak-anak dan orang dewasa berkaitan dengan ukuran tubuh, berat "normal" neonatus adalah 3 hingga 3,5 kg dengan ketinggian/panjang badan 50 cm, dan dalam waktu 10 sampai 15 tahun mereka akan berkembang dan tumbuh,  berat badan mereka berkembang lebih dari 12x (> 1200%) dan tinggi mereka lebih dari 3x (> 300%). Selama tahap awal pengembangan tulang belakang Spinal cord menempati seluruh dari kanal di tulang belakang seluruhnya, tetapi kemudian pada pertumbuhan spinal cord berakhir karena proses  "tertarik" dalam kanal tulang belakang. Pada saat lahir durameter berakhir pada sacral ke 3 dan 4 sedangkan spinal cord pada tingkat L3 atau L4. Itu hanya terjadi pada akhir tahun pertama kehidupan tingkat dewasa dicapai, yaitu, L1 untuk medullaris konus dan S2 untuk kantung dural.

Pengelolaan neuroanestesi pada pasien pediatri merupakan tantangan yang menarik bagi neuroanesthesiologist karena memerlukan pengatahuan dan pengalaman  yang cukup mengenai anatomi, fisiologi yang normal dan neuro fisiologi maupun neurofarmakologi serta europatofisologi anak yang terus berkembang sangat berarti mulai dari masa neonatal sampai remaja. Hal ini penting untuk mengerti kebutuhan khusus yang diperlukan dalam praktek anestesi pediatrik yang aman.

Kekerapan morbiditas dan mortalitas intraoperatif kelompok neonatal 10 kali lipat dibandingkan kelompok usia yang lebih tua sementara bayi yang preterm (lahir dengan umur kehamilan kurang dari 37 minggu) lebih mungkin terjadi penyulit intraoperatif walaupun hanya pembedahan minor dibandingkan kelompok aterm (antara 37 dan 42 minggu).

Penyulit ini terjadi karena keterbatasan cadangan fisiologis dan volume darah yang sedikit serta perubahan anatomi dan fisiologi yang berlangsung terus sampai anak dewasa terutama susunan saraf pusat yang belum lengkap dalam tahun pertama.

PERTIMBANGAN UMUM :

Definisi :
Newborn  : 24 jam pertama kehidupan
Neonatus :  bulan pertama kehidupan (28hari)
Bayi         :  tahun pertama kehidupan
Anak        : 12 tahun pertama kehidupan 

            Transisi yang sangat signifikan terjadi dalam 24 jam sampai 72 jam setelah lahir dimana  semua system berubah tetapi yang paling penting bagi ahli anestesi adalah system respirasi, sirkulasi dan renal.

Respirasi :
Cenderung terjadi obstruksi jalan nafas atas pada infant oleh sebab :
- Saluran nafas sempit mulai dari hidung, glottis, trakea.
- Adanya jaringan limpoid (tonsil,adenoid).
- Lidah relatif besar dibanding rongga mulut.
- Leher pendek dan dagu menyentuh dada.

Bila terjadi obstruksi jalan nafas atas akan terlihat retraksi suprasternal,substernal dan interkostal yang nyata pada anak yang besar sementara pada infant tanda tanda ini harus diamati secara cermat untuk mengetahui obstruksi lebih dini.Perlu dicatat bahwa infant hanya bisa bernafas lewat hidung sehingga bila penyumbatan ringan saja dihidung, sudah bisa menyebabkan kesulitan bernafas.

Laring infant lokasinya agak cephalad (lebih tinggi) setinggi vertebra servikal ke 4 dibandingkan dewasa setinggi vertebra servikalis ke 6 sumbu panjangnya mengarah kebawah dan depan. Epiglottis infant kaku,sempit dan berbentuk omega menonjol keposterior dengan sudut 45 derajat. Pita suara agak miring keatas dan kebelakang. Semuanya menyulitkan laringoskopi/intubasi. Jaringan areolar yang longgar dari glottis cenderung terjadi odem  akibat overhidrasi.Cincin krikoid bagian yang paling sempit pada jalan nafas anak sehingga pipa trakeal sering tersangkut disitu,setelah melewati pita suara dan kalau dipaksakan bisa menyebabkan trauma dan odem laryng. Sering terjadi pada anak dengan kelainan bawaan terutama pada craniofacial dysostosis (Crouzon's disease dan Apert's syndrome). Bila ini terjadi seharusnya pipa trakeal diganti dengan ukuran yang lebih kecil.
Trakea pendek lebih kurang 4cm sehingga dengan begitu penempatan dan fiksasi pipa trakea yang tepat adalah hal yang sangat penting. Thorak relatif sempit dan sternum lunak,rusuk horisontal,diapragma tinggi,abdomen besar semuanya menghambat pengembangan torak saat inspirasi.

Selama inspirasi kadang-kadang terbentuk tekanan negatif dalam abdomen menyebabkan tertelannya udara atau gas anestesi sehingga abdomen distensi dan mudah terjadi regurgitasi /aspirasi. Newborn sensitive juga terhadap PaO2, pemakaian 02 100% bisa menurunkan ventilasi.Selama minggu pertama,hipoksia menstimulir ventilasi asal temperatur normal,bila hipotermi tak ada respons ventilasi. Closing volume pada newborn relatif tinggi bisa mengganggu tidal volume walaupun selama pernafasan normal, bila dianestesi terjadi penurunan drastis functional residual capacity (FRC) dengan meningkatnya penutupan airway mengakibatkan A-aO2 tension yang lebih besar. Rasio ventilasi alveolar/ FRC 5:1 pada bayi ini salah satu faktor mengapa pengambilan obat inhalasi lebih cepat dibanding dewasa,dimana induksi yang cepat dengan obat inhalasi ini bisa menyebabkan hipotensi.

System kardiovaskular

Bayi baru lahir relatif overload cairan dihadapkan dengan perubahan mendadak sistem sirkulasi yang bisa menyebabkan gagal jantung terutama pada neonatus dengan cacat jantung bawaan.

Kebanyakan penyakit jantung oleh karena cacat jantung bawaan yang terjadi pada tahun pertama kehidupan. Cacat jantung bawaan ini tak terdeteksi segera setelah lahir tetapi baru ketahuan sesudah dianestesi, ventilasi mekanik atau perdarahan selama pembedahan. Darah bayi sampai umur 6 bulan mengandung mayoritas fetal hemoglobin (HbF) mempunyai affinitas tinggi terhadap oksigen sehingga sulit melepaskan oksigen kejaringan apalagi didukung suasana alkalosis seperti hipokapnia. Kembali kesirkulasi fetal bisa saja terjadi oleh berbagai situasi yang menyebabkan hipoksemi yang serius dan academia (seperti RDS atau hernia diapragmatika bawaan.

Volume darah neonatus lebih kurang 85 cc/kg, 6 minggu sampai 2 tahun 75cc/kg dan prematur 100cc/kg,Ini penting saat menentukan apakah darah sudah saatnya diberikan berdasarkan presentase darah yang hilang lebih 15% dari volume sirkulasi darah effektif.

Curah jantung semenit per kg berat badan neonatus lebih besar dan mayoritas menuju organ yang kaya vaskular seperti otak dan jantung  menyebabkan induksi anestesi lebih cepat . Makin muda anak makin cepat laju denyut jantungnya. Perlu diingat tonus vagal terutama pada newborn sangat dominan sehingga cenderung bradikardi berat dengan kardiak output yang rendah bila terjadi stimulasi vagal waktu intubasi trakea.Oleh karena itu sulfas atropin haruslah selalu ada sebagai vagolitik.

Masalah bradikardi pada anak lebih riskan ketimbang takikardi, walaupun laju denyut jantung lebih dari 230 kali permenit tampaknya tanpa penyulit yang nyata. Bila anak berkembang takiaritmia, paling sering paroksismal atrial takikardi dimana laju denyut jantung bisa mencapai 400x/menit namun bayi yang masih muda mampu menghantarkan kecepatan yang tinggi ini dari atrium ke ventrikel pada ratio 1:1. Adanya kecepatan yang tinggi ini walaupun sering karena idiopatik namun tetap dicurigai kemungkinan adanya Wolf Parkinson White syndrome atau tirotoksikosis.

Tekanan darah sistolik pada anak menggambarkan kecukupan volume sirkulasi, untuk itu pemantauan tekanan darah sistolik penting pada anak dan nilainya berbeda beda setiap umur anak mulai lahir dan setiap tahunnya. Pergeseran dari syok jadi overhidrasi sangat cepat pada neonatus dan bayi.

Batas yang sempit antara hipotensi dan hipertensi akut menyebabkan resiko yang tinggi buat neonatus terjadi iskemia serebral dan perdarahan intraventrikular.
Dalam memantau tanda tanda vital anak haruslah diperhatikan tingkat usianya.

Tabel tanda tanda vital dari anak
Umur               BB(kg)     Tekanan darah         lajujantung  frekuensi
                                          sistolik(mmHg)         x/menit   nafas/mnt
================================================
 prematur         <2 -80="" -="" 120="" 160="" 35="" br="" nbsp="">  cukup umur   >2,5                   60                   120 - 170   35 -60
  1 tahun            10                    90                  100 - 130   20 -40
  6 tahun            20                  100                  80  - 120   20 -25
  12 tahun          40                  115                  60  - 100   18- 20
================================================
Diambil dari :Anesthesia and intensive care for The Neuro
                     surgical patient, Walters.

Fungsi ginjal dan kesimbangan air

Kemampuan mengkonsentrasi urine dan penyimpanan air terbatas sehingga tak mampu mengendalikan kelebihan air dan natrium terutama kalau infus terlalu cepat, sebaliknya bila pemasukan Na dibatasi atau kehilangan yang meningkat (muntah,diare), ginjal tak mampu menahan Na sehingga bayi cenderung dehidrasi atau overhidrasi.

Perbedaan yang menyolok antara bayi, anak dan dewasa terlihat dalam respons dari susunan saraf pusat(SSP). Pada waktu lahir otak beratnya kira kira 300-400 gram (10-15)% berat badan dan pertumbuhan otak cepat mencapai 2x berat lahir pada saat umur 6 bulan,900 gram pada umur satu tahun dan mencapai berat 1200 gram pada saat umur 12 tahun. Volume otak terdiri dari parenchym otak (70%), sisanya 30% (volume darah otak,cairan ektrasel dan CSF(cerebrospinal fluid) atau cairan cerebrospinal.

Kenaikan salah satu dari unsur ini apakah karena pertumbuhan tumor, hidrosepalus, perdarahan,atau odem traumatik dapat menekan jaringan vital dan pergeseran struktur neural.Hal ini disebabkan fungsi cranium sebagai kotak tertutup dengan volume yang tetap bila ada peningkatan volume maka akan meningkatkan tekanan intracranial (TIK) dan kenaikan ini adalah inti dari neuroanestesi.

Calvaria waktu lahir terdiri dari lapisan tulang dan dipisahkan oleh sutura dan dua fontanella yaitu anterior dan posterior dimana fontanella posterior menutup saat umur 2-3 bulan sedangkan fontanella anterior menutup saat umur satu sampai satu setengah tahun. Kenaikan volume intrakranial secara bertahap dan perlahan bisa ditolerir dengan ekspansi fontanella dan pelebaran sutura kranial melalui periode mingguan atau bulanan tetapi tak bisa ditolerir untuk kenaikan volume intrakranial yang akut. Palpasi atau meletakkan skin transducer pada fontanella dapat menilai tekanan intrakranial(TIK) secara non invasif.

Ruangan intrakranial dipisahkan oleh tentorium cerebella menjadi dua ruangan supratentorial dan infratentorial. Ruangan supratentorial paling besar diisi oleh hemisper yang terdiri dari 3 lobus (frontalis,temporalis dan paritookipitalis) dimana masing masing punya fungsi yang komplex dan spesialis. Bila lesi terjadi ditemporal atau paritookipital maka akan terjadi gangguan klinik yang lebih serius dibandingkan lesi di lobus frontalis. Diensepalon merupakan pusat ruangan supratentorial, terdiri dari talamus, hipotalamus, epitalamus dan subtalamus mengelilingi ventrikel tiga, sangat mudah terpengaruh iskemia dan pertumbuhan neoplasma. Gangguan suplai darah sering oleh sebab kompressi oleh massa di hemisper.Dalam neuroanestesi, prosedur intrakranial selalu disebut supratentorial atau infra tentorial sesuai lokasinya.

Perlu dicatat bahwa supratentorial termasuk fossa kranii anterior dan fossa kranii media sedangkan infratentorial adalah fossa cranii posterior dimana atapnya adalah tentorium cerebelli dan berisi cerebellum, pons dan medulla oblongata merupakan fossa yang kranii yang terbesar dan dinding belakangnya sebagian besar ditutupi oleh tulang okipital bagian bawah dan depan.

Trauma atau penyakit daerah fossa cranii posterior bisa merusak pusat respirasi, cardiovaskular ,sistem reticular maupun saraf saraf kranial.Cerebellum menempati  sebagian besar fossa kranii posterior merupakan pusat pengatur fungsi motorik yang mengatur postur,tonus otot dan koordinasi. Lesi bilateral atau garis tengah bisa menyebabkan kerusakan permanen hipotoni,tremor dan unsteady  gait. Tonsil cerebellar yang merupakan perpanjangan dari jaringan cerebellum secara klinik sangat penting karena bila ada kenaikan tekanan dalam fossa kranii posterior akan mendorong tonsil cerebellar lewat foramen magnum menyebabkan herniasi dari tonsil cerebellar yang disebut pressure cone phenomen yang biasanya fatal.

Diantara bagian antromedial tentorium serebelli kiri dan kanan ada satu lobang oval disebut incisura tentorial yang memungkinkan brain stem dan struktur vital lainnya bisa melewatinya dari fossa kranii media kedalam fossa kranii posterior bila terjadi perbedaan tekanan yang   cukup bermagna. Ruangan kraniospinal merupakan ruangan yang satu dan berhubungan, berkembang sempurna untuk melindungi jaringan otak dan spinal yang sangat mudah kena trauma, iskemia dan hipoksia . Medulla spinalis adalah lanjutan dari medullaoblongata dan ujung kaudal medullaspinalis menjelang umur delapan tahun terletak pada ruang diantara diskus intervetbralis L1 dan L2, sedangkan waktu lahir setinggi L3.

Ini penting waktu melakukan pungsi lumbal pada bayi. Tetapi ruang intradural lebih panjang dari medulla spinal dan ujungnya setinggi sacral 2. Ruangan ini mulai dari ujung medulla spinalis sampai ujung dura merupakan tempat penyimpanan cairan cerebrospinalis(CSF) terutama bila ada pergeseran cairan serebrospinalis dari otak untuk mengurangi kenaikan tekanan intrakranial.

Namun oleh karena ruangan spinal lebih besar kompliansnya dibandingkan fossa kranii posterior,bila terjadi dekompressi akut dalam ruangan spinal akan mencetuskan herniasi isi fossa cranii posterior melalui foramen magnum. Produksi CSF dimulai minggu ke-8 kehidupan intrauterin. Plexus choroidales  yang terletak pada tanduk temporal dari ventrikel lateralis ,dinding belakang ventrikel tiga dan atap ventrikel empat memproduksi CSF 0,35ml/menit pada saat baru lahir, sedangkan absorbsi CSF terjadi pada villi arachnoidales yang merupakan villi  yang menjorok kedalam vena vena atau sinus sinus otak.Dalam keadaan normal produksi CSF seimbang dengan absorbsi CSF. CSF beredar setelah keluar dari ventrikel empat lewat foramen Magendie dan Luschka memasuki ruangan subarachnoid mengelilingi otak dan medulla spinalis.

Bila terjadi obstruksi aliran CSF apakah oleh karena tumor atau perdarahan maka akan terjadi hidrosepalus. Biasanya tekanan intrakranial berkaitan erat dengan aliran darah otak dan volume darah otak bukan dari produksi CSF. Penurunan produksi CSF sepertiga hanya menurunkan ICP hanya satu mmHg dengan demikian obat obat yang menurunkan produksi CSF seperti acetasolamide punya efek minimal pada ICP, tetapi pada kasus yang kurva komplians intrakranialnya bergeser kekanan justru efektif tetapi obat obat yang meningkatkan produksi CSF dan menurun kan absorbsi CSF harus dihindari.

Pada umur 8 tahun berat otak anak 2% dari berat badan total,tetapi menggunakan 20% dari semua adenosin tripospat (ATP)yang diproduksi oleh tubuh. Bahan utama untuk produksi energi otak adalah glukosa. Turunnya kadar glukosa darah secara cepat menyebabkan koma dan akhirnya kematian otak.Cadangan glukuosa dan  glikogen tak mampu memenuhi pemakaian ATP lebih dari tiga menit dengan demikian energi otak hanya tergantung dari kadar glukosa darah.

Otak neonatus tampaknya mempunyai cadangan glikogen yang lebih besar daripada orang dewasa sehingga neonatus lebih tahan terhadap kekurangan glukosa.
Laju metabolik otak untuk oksigen(CMRO2) anak umur 3-12 tahun adalah 5,2 ml oksigen/100g/menit tetapi CMRO2 newborn dan bayi hanya 2,3ml/100g/menit, sedangkan laju metabolik untuk glukose untuk anak6,8mg/100g/mnt. Aliran darah otak (CBF) pada prematur dan newborn adalah 40ml/100g/menit sedangkan pada bayi dan anak (6-40)bulan adalah 90ml/100g/menit dan terus meningkat sampai umur 11 tahun  kira kira100ml/100g/menit. Batas autoregulasi pada bayi dan anak tak begitu diketahui. Distres pada bayi dapat mengganggu autoregulasi diperberat oleh hipoksia, zat vasodilator,konsentrasi obat anestesi inhalasi.

Trauma,iskemia fokal,inflamasi sekitar tumor,abses semua dapat mengganggu autoregulasi otak tetapi dilaporkan hiperventilasi dapat mengembalikan autoregulasi pada neonatus  seperti orang dewasa. Autoregulasi untuk mempertahankan perfusi otak dalam menghadapi perubahan tekanan darah dalam batas tertentu sehingga penghantaran oksigen keotak adekuat. Diatas dan dibawah batas autoregulasi perubahan CBF secara passif tergantung tekanan darah. Batas autoregulasi serebral pada neonatus biasanya diantara takanan sistolik(45-160)mmHg.

Peningkatan mendadak PaCO2 menyebabkan vasodilatasi otak dan peningkatan tekanan intrakranial(ICP). Penelitian terbaru menunjukkan bahwa bayi dan anak yang dianestesi kecepatan CBF meningkat sebanding dengan konsentrasi end tidal CO2. Reaktiviti pembuluh darah otak terhadap hipokarbia adalah alat yang sangat berguna bagi ahli anestesi untuk mengurangi CBF. Respons pembuluh darah otak  anak terhadap hipoksia tak diketahui.Pada bayi yang lebih besar tampaknya CBF meningkat cepat bila PaO2 dibawah 50 mmHg.

Tekanan perfusi otak(CPP) lebih penting dari CBF dalam menentukan cukupnya aliran darah keotak namun pengendalian CBF amat mempengaruhi ICP. CPP =Tekanan arteri rata rata(MAP)minus tekanan vena central(CVP),dalam hal kranium intak maka CPP=MAP minus ICP kalau ICP melampaui CVP. Pemantauan CPP terutama pada otak yang terganggu adalah petunjuk yang berharga untuk mempertahankan cukupnya perfusi otak.

NEUROPATOFISIOLOGI

Untuk dapat memberikan terapi yang rasional harus mengerti  mekanisme patofisiologi . Kalau aliran darah keotak terganggu akibatnya berkaitan   dengan iskemia dan kerusakan neuron. Otak adalah organ yang sangat sensitif terhadap iskemia.   Peristiwa inti yang mencetuskan kerusakan cellular adalah produksi ATP yang merosot oleh sebab pemblokiran posporilasi oksidatif pada rantai respirasi mitokondria.   Produksi ATP tergantung sama sekali pada suplai glukosa.   Aktifitas pompa ion yang tergantung ATP bila menurun,   maka kadar Na dan Ca dalam sel meningkat sedangkan   kadar K menurun. Perubahan kadar ion ini menyebabkan neuron mengalami depolarisasi dan melepaskan excitatory amino acids seperti glutamat dan aspartat yang menyebabkan kenaikan asidosis lokal. Peningkatan glutamat membantu lebih lanjut depolarisasi neuronal dan masuknya Ca lewat saluran receptor N-methyl-D-aspartat (NMDA).

 Naiknya kadar Ca dalam sel menyebabkan meningkatnya aktifitas enzym protease dan pospolipase dan menyebabkan terbentuknya radikal bebas dan peroksidasi lipid akan menyebabkan lepasnya asam lemak bebas dan kerusakan membran sel. Iskemia bisa bersifat lokal maupun global.   Kerusakan ini dapat diperbaiki dengan terapi yang serius yang membantu melindungi kerusakan otak akibat iskemi termasuk mempertahankan kadar ATP (baik menambah substrat yang diperlukan untuk pembentukan ATP maupun menurunkan laju metabolik ,menghambat aliran   ionik melewati membran sel, membatasi produksi radikal  bebas atau meningkatkan efisiensi mekanisme scavenging   (pemusnahan) radikal bebas,mencegah produksi asid metabolit seperti glutamat dan aspartat yang mendukung depolarisasi dan kerusakan neuron.

           Yang paling penting dari semuanya mempertahankan CBF  dan penghantaran oksigen yang cukup kejaringan. Salah satu penyebab iskemia adalah meningkatnya ICP.   Kenaikan tekanan intrakranial merupakan salah satu   kerusakan patofisologik yang sangat serius. Telah dikemukakan bahwa rongga kranium merupakan rongga yang kaku dengan volume yang tetap berisi parenchim otak,cairan ekstraselular, darah dan CSF.  Perubahan volume masing masing komponen dapat   meningkatkan tekanan intrakranial(ICP). CSF satu satunya yang mampu sebagai penetralisir  (buffer) kenaikan ICP dengan cara menggeser CSF dari ventrikel otak ke ruangan subdural sebagai penampung CSF. Tetapi kemampuan kompensasi ini terbatas bila kenaikan volume otak berlangsung terus maka ICP akan meningkat. Kenaikan volume parenchim otak bisa oleh karena odem hematoma,tumor,abses,dan kenaikan volume darah  otak terutama oleh peningkatan CBF (vasodilatasi otak, hipertensi) atau obstruksi sirkulasCSF (tumor,perdarahan intraventrikular, stenosis aquaductus) atau gangguan absorbsi CSF.(ingat trias chusing)

          Pada bayi dimana fontanella dan sutura bisa diregang sampai batas tertentu asal saja perubahan volume tak mendadak. Perlu kita ketahui kurva komplians intrakranial dimana perubahan volume terbatas masih bisa diimbangi dengan  sedikit kanaikan ICP,bila batas sudah dilampaui maka ICP akan meninggi drastis.   Bila kurva bergeser kekiri artinya dengan kenaikan volume sedikit saja sudah terjadi kenaikan ICP artinya komplians intrakranial rendah namun dengan terbukanya fontanella dan sutura pada bayi ,adanya tumor atau perdarahan intrakranial ditutupi oleh kompensasi  kenaikan volume intrakranial melalui fontanella dan  sutura sehingga baru diketahui setelah stadium lanjut  dengan gejala hipertensi intracranial.

          ICP normal pada anak diantara 2 dan 4 mmHg tetapi pada bayi baru lahir tekanan positip selanjutnya menjadi negatif karena dalam beberapa hari setelah bayi mengalami penurunan berat badan oleh sebab kehilangan air dan garam dimana otak mengimbangi dengan pengurangan volume dan tekanan negatif ini dapat mencetuskan perdarahan intraventrikular terutama pada bayi prematur. Kenaikan ICP awal,  mungkin tak terdeteksi dari gejala klinik seperti dilatasi pupil, naiknya tekanan darah,bradikardi yang biasanya sudah terlambat dan memburuk.  Bahkan papil odem tak dijumpai pada anak sampai anak meninggal karena hipertensi intracranial.   Pada bayi bisa tak ditemukan fontanella menonjol kalau ICP naik secara  lambat.   Perlu dicatat penurunan kesadaran dan respons motorik yang abnormal terhadap stimulus nyeri sering berkaitan dengan kenaikan ICP. Ingat bahwa kenaikan ICP adalah kunci neuroanestesi.

         Bayi terutama newborn sangat sensitif terhadap sedatif,hipnotik dan narkotik. Hal ini dikaitkan dengan immaturitas otak (myelinisasi  dan blood brain barrier yang belum lengkap) juga kenaikan permeabilitas untuk beberapa obat yaitu kelarutan obat dalam lemak yang banyak dipakai dalam anestesi, adanya maternal progesteron dan kadar endorpin yang tinggi. Respons terhadap obat ini juga sangat berbeda antara satu bayi dengan lainnya. Beberapa bayi sangat toleran terhadap obat sedatif tertentu sementara yang lain sangat sensitif terhadap obat yang sama. Pemberian haruslah secara titrasi untuk mencegah depresi kardiovaskular dan hindarkan mengeneralisasi dosis terutama untuk neonatus. Sebagai tambahan pemakaian agent inhalasi dipengaruhi oleh umur pasien. MAC neonatus jauh lebih rendah daripada bayi apalagi prematur. Tetapi sebaliknya pada bayi diatas 6 bulan, nilai MACnya meningkat bahkan dibandingkan dewasa. Walaupun ada kenaikan kebutuhan anestetik pada bayi tetapi harus diingat bahwa batas keamanan antara kecukupan anestesi dan depresi kardiovaskular yang serius sangat sempit.Untuk itu dosis obat harus dihitung dengan teliti dan memantau efek terapetiknya termasuk obat inhalasi harus dititrasi.  Untuk neuroanestetist penting mengetahui pengaruh obat terhadap CBF,CMRO2 dan dinamika CSF.

          Semua obat anestesi inhalasi yang rutin dipakai punya effek vasoserebral dengan tingkatan yang berbeda beda. N2O secara klinik dapat meningkatkan CBF dan ICP pada dewasa maupun anak tapi dapat dicegah dengan pemberian barbiturat atau hipokapnia bersama namun bila bersama obat anestesi inhalasi lainnya akan memperhebat kenaikan CBF atau ICP. N2O juga dapat meningkatkan CMRO2 dianjurkan membatasi pengunaannya pada ICP yang tinggi dan CPP yang menurun.

Halotan adalah vasodilator serebral yang kuat efeknya terlihat maksimal walau pada satu MAC tetapi CBF tidak bertambah  pada 1,5 MAC pada anak. Namun  bila diturunkan kembali ke 0,2 MAC tampaknya CBF yang tinggi tetap bertahan selama 30-45 menit. Walaupun halotan sangat cocok untuk induksi inhalasi pada anak sebaiknya dihindarkan pada komplians kranial yang rendah ,sampai duramater dibuka dan efek halotan diotak bisa dilihat. Halotan bisa menyebabkan bradikardi terutama pada newborn diduga karena pengaruh vagal lebih dominan dan mensesitisasi myorkardial terhadap katekolamin sehingga dalam kondisi kadar katekolamin meningkat seperti pada trauma otak bisa menimbulkan disritmia yang serius.

Isofluran adalah obat anestesi inhalasi paling popular dalam neuroanestesia berdasarkan efeknya pada CBF kurang dibandingkan halotan dengan dosis yang sama disamping efek proteksi otaknya. Isoflurane tak mempengaruhi produksi CSF malah mengurangi tahanan reabsorbsi CSF dan efek terhadap autoregulasilasi otak dan reaktiviti serebrovaskular terhadap PaCO2 minimal. Penelitian pada anak dengan konsentrasi antara 0,5 dan 1,5 MAC dalam kondisi hipokapnia tak merubah CBF. Enfluran dapat meningkatkan CBF tapi kurang dibanding halotan efek yang sangat jelek adalah meningkatkan produksi CSF dan tahanan rabsorbsi CSF pada dewasa namun tak ada data mengenai enfluran pada anak.

Sevofluran sama efeknya seperti isofluran terhadap CBF,CMRO2 dan ICP pada dewasa tetapi tidak tersedia data untuk anak. Desfluran menaikkan ICP secara bermakna pada anak dengan dengan lesi massa supratentorial walaupun dengan hipokapnia Anak cepat hilang kesadaran 1-2 menit setelah induksi desfluran dengan hemodinamik yang stabil tetapi problem airway sering terjadi berupa batuk,menahan nafas,spasmo laring'. Sebaliknya semua obat anestesi intravena menurunkan CBF  dan ICP  dan CMRO2 kecuali ketamin. Barbiturat dapat menurunkan CBF dan CMRo2 dan sangat efisien menurunkan ICP tetapi problem utamanya adalah mendepresi myokardium dan menurunkan tekanan darah demikian juga CPP. Dengan dosis 10-50mg/kg intravena dapat menurunkan CMRO2 sebanyak 50% dan membuat ECG isoelekris. Tak ada perubahan reaktiviti serebrovaskular terhadap PaCO2 , autoregulasi otak,produksi dan reabsorbsi CSF.

Etomidat

Dapat menurunkan CBF(34%) dan CMRo2(45%) dengan efek vasokonstriksi langsung pada serebrovaskular.Reaktiviti serebrovaskular terhadap PaCO2 tetap dan untungnya tidak mendepresi kardiovaskular seperti barbiturat tetapi bisa mensupresi respons adrenokortikal terhadap stress,dan  mentriger aktivitas myoklonik setelah infus yang lama.

Propofol

Cepat menurunkan CBF dan CMRo2 dan ICP tetapi dapat menurunkan MAP akibatnya menurunkan CPP. Tak ada tersedia data pemakaiannya untuk anak.
Ketamin

Vasodilator serebral yang kuat dapat menaikkan ICP 60% dalam kondisi normokapnia.Tak ada pengaruhnya pada CMRo2,walaupun dilaporkan punya effek proteksi otak ketamin tetap dikontraindikasikan pada pasien dengan resiko kenaikan ICP.

Benzodiazepin

            Bisa menurunkan CBF dan CMRo2 kira kira 25%,dimana penurunan CBF karena penurunan CMRo2. Flumazenil merupakan antagonist dapat menghiangkan efek benzodiazepin malah memperburuk pasien dengan ICP yang tinggi.

Dropridol

Merupakan vasoserebral konstriktor dapat menurunkan CBF tanpa perubahan CMRo2 sehingga kurang menguntungkan pada pasien penyakit serebrovaskular. Kombinasi dengan fentanil hanya sedikit efeknya pada CBF.

Opioid

Sedikit atau tidak ada efek pada CBF,ICP danCMRo2 Tetapi bila dikombinasi fentanil dan N2O dapat menurunkan CBF (47%) danCMRo2(18%). Tidak ada perubahan reaktiviti serebrovaskular terhadap PaCO2, autoregulasi otak dan produksi CSF tetapi mmenurunkan reabsorbsi CSF (50%). Pada pasien dengan tumor otak, fentanil dan sufentanil dapat menaikkan tekanan CSF namun pengaruh sufentanil lebih besar dan fentanil lebih kecil. Kontroversi pemakaian sufentanil dalam neuroanestesia ada yang melaporkan peningkatan CBF, ICP dan CMRo2 dan sebaliknya.

Pelemas otot

Sedikit pengaruhnya terhadap sirkulasi otak. Pada anak dengan komplians kranial menurun suksinilkolin awalnya dapat menurunkan ICP kemudian diikuti kenaikan tetapi dapat dikurangi dengan general anestesi dan prekurarisasi. Kenaikan ICP diduga akibat stimulasi serebral oleh sebab meningkatnya aktiviti afferen muscle spindle. Ini penting diingat bahwa hiperkalimia akibat suksinilkolin dapat menyebabkan aritmia maligna pada pasien dengan injuri kepala tertutup tanpa defisit motorik, hipoksia otak yang serius,perdarahan subarachnoid,CVA dengan hilang nya substansi otak dan paraplegi namun tak bisa dicegah dengan prekurarisasi . Akan tetapi pemakaiannya pada anak perlu dipertimbangkan oleh keuntungannya cepat dilakukan intubasi dengan hiperventilasi dibandingkan resiko kenaikan ICP dan hiperkalimia.

Pelemas otot non depolarisasi tak ada atau sedikit efeknya terhadap CBF,ICP ,CBV dan CMRo2. Dosis besar d tubocurarin, atrakurium dan metokurium dapat menyebabkan vasodilatasi serebral sesaat oleh karena pelepasan histamin dan dengan demikian sedikit menaikkan ICP. Vekuronium mempunyai efek sedikit pada autonomik, sedikit penurunan ICP,pada anak tampaknya merupakan pilihan yang tepat tetapi kombinasi vekuronium dan fentanil atau sufentanil dapat menyebabkan bradikardi berat terutama pada bayi kecuali telah diberikan vagolitik intravena, Rokuronium tampaknya bisa sebagai pengganti suksinilkolin untuk intubasi emergensi asalkan respirasi spontan tak cepat dibutuhkan. Rokuronium 0,6mg/kg dapat memberikan kondisi relaksasi yang cukup dalam 30-60 detik, vekuronium 0,1mg/kg dalam 120 detik dan atrakurium 0,5mg/kg dalam 180 detik sementara rapakurium(ultrashort acting nondepolarizing neuromuscular blocking drug)yang terbaru dengan dosis 2,0 mg/kg dapat memberikan  kondisisi intubasi yang cukup dalam 60 detik.

EVALUASI PRA BEDAH

Ada 3 hal penting yang perlu diperhatikan :

1.Tekanan intrakrania l(ICP)

2.Pusat respirasi dan kardiovaskular

3.Gangguan spesifik fungsi neurologi

Kenaikan ICP secara bertahap perlu dicurigai bila ada gejala anak agak cengeng,tak suka makan,muntah, fontanella anterior menonjol,vena kulit kepala dilatasi, pada anak yang lebih besar mengeluh sakit kepala terutama dipagi hari.Bila mencapai tingkat kritis akan terlihat penurunan kesadaran dan mungkin tanda tanda herniasi batang otak. Bila ada lesi medulla spinalis cervikal bisa mempengaruhi fungsi respirasi dan kardiovaskular. Bila dijumpai infeksi saluran nafas atas atau nasoparingitis sebaiknya operasi elektif ditunda sampai 1-2 minggu sejak meredanya gejala dan bila infeksi saluran nafas bawah sebaiknya ditunda sampai 6-8 minggu karena sering terjadi komplikasi respirasi terutama anak dibawah satu tahun. Tetapi bila operasi darurat ,disarankan persiapkan mengatasi komplikasinya. Biasanya penyulit yang timbul waktu induksi dan ektubasi berupa broncho dan laringospasmo dan waktu post operatif berupa pneumonia dan atelektasis    

            Kelainan jantung bawaan (CHF) merupakan kelainan jantung tersering pada anak (VSD,PDA,TF dan ASD) haruslah dideteksi pra operasi dan pasien dengan AVM atau meningocele selalu bersamaan dengan CHF. Penyulit yang terbanyak dengan resiko kematian adalah penyulit yang berkaitan dengan kardiopulmonal. Penilaian fungsi neurologi adanya kesadaran menurun, kejang kejang,defisit nerves kranial terutama gangguan reflex batuk dan menelan beresiko aspirasi. Perlu juga dievaluasi penyakit lain yang bersamaan dengan kelainan neurologi yang bisa menambah komplikasi .

Kondisi                                     implikasi anestesi        
================================================
Prematuritas                            Apnoe post operatif
CHD                                        hipoksia,kollaps kardiovaskular
Infeksi saluran nafas               Laringospasm,pneumonia
Kelainan kraniofacial             Kesulitan pengeloaan airway
Penyakit neuromuskular         Hipertermi maligna,gagal nafas
Chiari malformation               Apnoe,aspirasi paru
Denervasi injuri                      Hiperkalimia post suksinilkolin
Terapi anti konvulsan             Kelainan hepar dan hematologi
 untuk epilepsi                        Metabolisme zat anestesi naik.
 AVM                                      Potensial gagal jantung
Lesi hipotalamus/hipopise      Diabeteinsipidus,hipotiroidism.

Pemeriksaan laboratorium

            Darah rutin terutama hematokrit pada newborn/neonatus dengan meningomyelocele yang besar dan cenderung terjadi perdarahan dan hilangnya cairan yang banyak. Umumnya untuk prosedur rekonstruksi diperlukan pemeriksaan studi koagulasi(trombosit,protrombin time dan partialtromboplastin time).Urinalisa, ECG,foto torak untuk pasien dengan spinabifida kelainan urologi dan jantung. Elekrolit terutama natrium pada diabetes insipidus dan SIADH.

            Test fungsi paru,analisa gas darah dan ekokardiograpi pada pasien dengan disfungsi kardiopulmonal.Konsultasi kardiologist bila dijumpai kelainan jantung dan
konsultasi pulomonologist bila ditemukan restrictive pulmonary disease yang berat  untuk membantu optimasi fungsi kardiopulmonal sebelum pembedahan.

Perencanaan anesthesi yang baik termasuk persiapan meja operasi dengan perlengkapan yang tepat untuk melindungi pasien sesudah diposisikan. Posisi pasien bervariasi menurut type operasinya,prinsip pemosisian bayi dan anak sama dengan dewasa dimana mata harus di amankan dengan menutup pakai plester terutama pada posisi duduk dan posisi tengkurap, lindungi wajah dan bagian menonjol dari extrimitas terhadap tekanan dengan bantalan lunak. Perut dan dada harus bebas dari tekanan dengan bantuan guling ditempatkan dibawah dada dan pangkal paha, abdomen tergantung bebas mempermudah pernafasan dengan intermittent positip ventilation.

Pipa endotrakeal harus difiksasi dengan baik agar tak terlepas terutama posisi tengkurap dan selalu bisa terlihat selama operasi agar diketahui kemungkinan tertekuk atau terlepas dari konektornya. Biasanya 10 derajat posisi kepala ditinggikan untuk memperlancar aliran vena serebral dan mengurangi kongesti dan rotasi kepala kesatu sisi dapat menekuknya sistem vena jugular dan menghalangi venous return menurunnya perfusiserebral,meningkatnya ICP dan perdarahan vena serebral. Tetapi elevasi kepala bisa menurunkan tekanan sinus sagitalis superior dan potensial terjadinya emboli udara vena lewat vena terbuka ditulang kepala dan sinus. Pasien dengan foramen ovale persisten atau patent ductus arteriosus sering emboli udara lewat defect ini. Awas posisi fleksi kepala yang ekstrim bisa membuat kompressi brainstem pada kelainan pada fossa posterior seperti lesi massa atau Arnold Chiari malformasi.

Pengaruh posisi pasien terhadap fisiologi :

          Posisi                                  efek fisiologi
   Kepala ditinggikan           Melancarkan drainage vena serebral. Menurunkan CBF
     (head elevation )             Menambah pooling vena   extrimitas inferior.
                                             Hipotensi postural
  Kepala rendah                    Menambah tekanan vena serebral dan intrakranial.
   (head down)                      Menurunkan FRC dan komp lians paru.
   Tengkurap (prone )           Kongesti vena diwajah,lidah dan leher.                                                                          Menurunkan komplians paru dan menaikkan tekanan
                                            abdominal menyebabkan  kompressi vena cava.
   Lateral dekubitus              Menurunkan komplians paru disisi bawah.
            Sebagai tambahan sebaiknya kaki dan tangan harus terlihat untuk menilai perfusi periper pasien.                                             

MONITORING
            Monitoring untuk anak prinsipnya sama dengan dewasa dengan stetoskop prekordial,ECG,tekanan darah non invasif,temperatur prob,pulse oksimetri dan capnography.Walaupun neonatus mempunyai HbF namun tak mempengaruhi pembacaan pulse oxymetri akan tetapi beberapa faktor bisa mempengaruhi performance pulse oxymetri pada populasi pediatri antara lain hipoperfusi,gerakan pasien,lampu pemanas infrared,intravena zat warna(indigo cyanine green,methylen blue,indigocarmin.

Untuk prosedur pembedahan yang memungkinkan banyak perdarahan sebaiknya terpasang kateter arteri bisa arteri radialis,femoralis,tibialis posterior atau dorsalis pedis. Dengan kateter arteri bisa diakses untuk sampel analisa gas darah,elektrolit dan hematokrit.

Radial pulse Doppler sangat baik untuk memonitor perfusi perifer sekalian tekanan darah non invasif secara kontinu terutama pada neonatus. Monitoring untuk emboli udara dengan prekordial Doppler dan end tidal nitrogen sangat tepat terutama pada posisi duduk,paling baik diposisikan didada anterior sebelah kanan sternum celah interkostal IV dan alternatif lain dithorax posterior dapat digunakan pada bayi< 6 bulan. Peripheral nerve stimulator memang perlu untuk mencegah gerakan tiba tiba selama operasi yang sangat riskan,dengan menilai apakah pelemas otot perlu ditambah, tetapi untuk bayi muda sering overestimasi dimana Train of four negatip tetapi anak sudah bernafas spontan dan batuk. Kateter urin adalah keharusan untuk yang medapat osmotik diuresis. Kemajuan teknologi yang baru memungkinkan secara non invasif memonitor perfusi serebral,brain tissue oxymetri CBF,bioelectrical signals.

PENGATURAN SUHU

Pemeliharaan suhu tubuh bergantung pada keseimbangan normal antara produksi dan kehilangan panas.Keseimbangan ini bisa terganggangu oleh beberapa faktor sehingga resiko timbulnya hipotermia terutama pada pasien anak. Hilangnya panas selama anestesi bisa disebabkan oleh tanpa mengigil, permukaan tubuh yang terbuka,vasodilatasi oleh obat anestesi,dan umumnya oleh lingkungan dalam kamar operasi yang dingin dengan cepatnya pertukaran udara.

Bayi < 3bulan tak bisa mengigil untuk mempertahankan suhu sehingga bayi lebih mudah hipotermi dan menjadi hipoksia,apneik dan asidosis. Rasio luas permukaan tubuh terhadap berat badan anak dua kali orang dewasa, sehingga terjadinya hipotermia lebih besar. Sungguhpun hipotermia dapat menurunkan CMRO2 namun sering menimbulkan penyulit seperti klierens obat yang lambat,pelemas otot yang lambat direverse,menurunnya kardiak output,konduksi yang abnormal,gangguan kesimbangan elektrolit dan fungsi platelet serta mengigil post operatif yang dapat meningkatkan produksi CO2 dan extraksi oksigen.
Pemakaian sulfas atropin dan lama operasi >40 menit kemungkinan menggigil lebih besar. Hilangnya panas biasanya melalui proses konveksi,konduksi radiasi atau evaporasi,dan 30% panas hilang lewat kepala bayi secara konveksi selama kraniotomi apalagi kalau berlangsung beberapa jam.

Hipotermi dapat dihindarkan dengan suhu kamar operasi dan kasur meja operasi yang hangat,overhead radiant heater selama induksi, gas anestesi dan cairan infus,irigasi dan  desinfeksi yang juga hangat. Untuk bayi terutama prematur ditempatkan dibawah lampu pemanas radiant dan kakinya dibungkus plastik. Perlu diketahui bahwa rewarming post operatif bukan tanpa resiko yaitu vasodilatasi yang meningkatkan kebutuhan cairan dan naiknya kadar katekolamin mencetuskan distritmia,hipertensi dan iskemia myokard.

| bisnis online |