Kehilangan cairan tubuh pada bayi lebih besar dibandingkan dengan dewasa dalam situasi yang sama karena luas permukaan tubuh yang relatif lebih besar dibandingkan berat badannya.Total body water tergantung umur, untuk fullterm infant sampai 80% dari berat badan dimana 50% adalah cairan extracellular. Pada umur 1 tahun menurun jadi 50% dari berat badan akan tetapi cairan intracellular tetap 40% dari berat badan .Kebutuhan cairan pemeliharaan dihitung meliputi kehilangan cairan dan elektrolit karena insensible loss,urine, faeces,keringat,third space loss,dan perubahan kondisi metabolik disebabkan demam. Sedangkan kebutuhan cairan intraoperatif ditentukan oleh kebutuhan cairan pemeliharaan,hilangnya darah, insensible loss,third space loss,urine output,hilangnya cairan dari nonhumidified gas anestetik dan perubahan temperatur lingkungan.Kebutuhan cairan pemeliharaan dengan rumus 4:2:1 ,yaitu 4ml/kg/jam untuk 10 kg pertama,2 ml/kg untuk 10 kg berikutnya dan 1 ml/kg untuk selanjutnya.
Untuk berat badan 25 kg dibutuhkan sebanyak = 10x4 +10x2+5x1 ml = 65 ml/jam. Prinsip pemberian cairan pada anak untuk mempertahankan isovolemik,isoosmolar dan isoonkotik. Pemberian larutan garam seimbang seperti cairan RL lebih disukai dibandingkan larutan normal saline karena normal saline mengandung kadar chlorida tinggi menyebabkan hiperchloremic asidosis terutama pada bayi. Tetapi bila sebagai satu satunya cairan karena RL hipotonik bisa menyebabkan eksaserbasi odem otak,maka normal saline lebih disukai untuk mengatasi hipovolemi pada kasus anak dengan lesi intrakranial atau kerusakan blood brain barrier. Walaupun dahulu glukosa direkomendasikan pada pasien pediatri namun ternyata pasien pediatri yang sehat tak terjadi hipoglikemia intraoperatif walaupun dengan puasa yang lama. Kenyataannya kadar glukosa darah meningkat selama operasi karena peningkatan katekolamine sebagai respons terhadap trauma pembedahan dan anestesi, namun glukose diindikasikan kalau ada hipoglikemia,untuk itu monitoring glukosa darah sesering mungkin (kadar normal gula darah pada neonatus 30-40 mg%). Hiperglikemia akan memperburuk outcome pasien dengan iskemia /hipoksia otak.
Dextrose 2% dalam RL atau half normal saline mungkin lebih baik sebagai terapi panggantian cairanpemeliharaan. Dari sekelompok bayi berumur 1 sampai 11 bulan,yang dapat dextrose 2% dalam RL 6ml/kg/jam selama operasi tetap normoglikemia tanpa mobilisasi lipid atau penurunan pH. Bayi yang menerima dextrose 5% dalam RL mengalami hiperglikemia dan yang menerima RL tunggal mengalami mobilisasi lipid dan turunnya pH.
Kehilangan darah pada pediatric neurosurgery sulit diperkirakan karena tersembunyi dalam selimut pasien. Untuk itu pemeriksaan hematokrit secara serial penting sebagai acuan banyaknya kehilangan darah dan saatnya kapan darah diberikan. Hematokrit adalah presentase jumlah eritrosit dalam 100ml darah, untuk itu perlu diketahui estimate blood volume setiap anak yang tergantung umur. Normal blood volume pada prematur adalah 100 ml/kg, newborn 90ml/kg ,bayi 80ml/kg dan anak yang lebih tua 70ml/kg.Sementara hematokrit normal saat lahir 45 sampai 60% menurun jadi 30-35% saat umur 3 bulan, dan secara bertahap meningkat lagi sampai remaja.Kebanyakan kasus pediatri yang sehat mentolerir turunnya
hematokrit sampai 20-25% kecuali bayi kurang 3 bulan, prematur ,anak dengan CHD dan penyakit paru yang berat memerlukan Hmt yang lebih tinggi.
hematokrit sampai 20-25% kecuali bayi kurang 3 bulan, prematur ,anak dengan CHD dan penyakit paru yang berat memerlukan Hmt yang lebih tinggi.
Minimal allowable blood loss (MABL) yaitu minimal darah yang hilang yang masih ditolerir artinya kehilangan darah jangan melewati MABL dengan rumus sebagai berikut.
EBV x (Sph -25)
MABL = -----------------
SphEBV = Estimate blood volume.
Sph = Starting patient haematocriet.
MABL = -----------------
SphEBV = Estimate blood volume.
Sph = Starting patient haematocriet.
Contoh: Anak umur 10 tahun BB 25kg Ht awal 30%.
EBV =25x 70 ml =1500 ml.
1500x(30-25)
MABL =-------------------= 500 ml
30
EBV =25x 70 ml =1500 ml.
1500x(30-25)
MABL =-------------------= 500 ml
30
Kalau perdarahan kurang dari 1/3 MABL cukup diganti dengan cairan kristaloid 3:1 artinya 1 ml darah diganti dengan 3 ml cairan kristaloid. Kalau darah hilang lebih dari 1/3 MABL diganti dengan koloid 1:1 artinya satu ml darah diganti satu ml koloid. Kalau hilang darah hilang sama dengan total MABLharus diganti darah sebanyak darah hilang diatas MABL.
Contoh : Kalau hilang darah 150 ml maka cukup diganti 450 ml cairan kristaloid. Kalau hilang darah 200 ml maka ganti dengan 200 ml koloid.Kalau jam berikutnya ternyata hilang darah total 550 ml diganti dengan darah. Darah diganti dengan packed red cell (PRC) dan garam berimbang setiap ml darah diganti dengan 0,5 PRC diatas MABL.Walaupun mahal sebaiknya berikan PRC beku karena kurang sensitisasi golongan darah, preservasi 2-3 DPG lebih baik,kadar citrat lebih sedikit, kurang potensial untuk menularkan penyakit virus, kurang kebocoran kalium dari eritrosit.
Platelet mungkin diperlukan karena perdarahan yang massif atau obat menyebabkan trombositopeni. Kalau pediatri dengan prolonged bleeding time dimana operasi darurat maka platelets harus diberikan sebelum operasi ,0,1-0,3 unit platelet/kg akan menambah jumlah platelet 20.000-70.000 platelet/mm3. Untuk perdarahan massif yang sedang berlangsung jumlah yang lebih besar dari 0,3U/kg lebih effektif dibandingkan lebih kecil dari 0,2U/kg. Perlu diingat untuk semua pembedahan tidak ada indikasi propilaktis transfusi platelet kalau tak ada indikasi perdarahan mikrovaskular atau hilangnya darah yang sedang berlangsung.
Fresh frozen plasma (FFP) mengandung semua faktor pembekuan kecuali platelet, mengandung kadar citrat yang tinggi bila diberikan dalam jumlah yang besar dan cepat bisa menyebabkan keracunan citrat dan akut hipocalcemia pada pasien pediatri. FFP hanya diindikasikan kalau ada gangguan homeostasis intraoperatif. Dilaporkan anak yang kehilangan darah lebih dari 1,5x volume darah akan terjadi pemanjangan prrotrombin time dan tromboplastin time 1,5x waktu kontrol. FFP lebih baik diberikan lewat vena perifer daripada vena central karena ditakuti terjadi konsentrasi citrat yang tinggi memasuki sirkulasi koroner.
Keracunan citrat disebabkan citrat mengikat ion calcium sehingga terjadi hipocalcemia. Citrat banyak dikandung oleh FFP dan whole blood yang menyebabkan depresi fungsi jantung yang sering pada bayi. Sebaiknya diberikan calcium kalau diberi FFP dengan kecepatan 1ml/kg permenit atau lebih terutama pada neonatus dan bayi muda. Insiden hiperkalemia sangat tinggi bila bukan darah segar yang ditransfusikan.Jika memberikan whole blood walau pun segar pada neonatus dan bayi sebaiknya diperiksa kadar kalium sebelum transfusi.Transfusi yang cepat akan menimbulkan hiperkalemia yang serius.
PENGELOLAAN PENINGKATAN ICP
Osmotik diuresis terapi biasa digunakan dalam prosedur neurosurgery. Biasanya digunakan larutan mannitol 20% dengan dosis 0,25-0,5 g/kg ,onset terjadi dalam 10-15 menit, dapat menaikkan osmolaritas serum sebesar 10 mosm cukup untuk menurunkan odema otak maupun ICP dan bertahan selama dua jam. Mannitol seharusnya tidak diberikan dengan kecepatan melebihi 0,5g/kg selama 20-30 menit sebab sering menimbulkan instabilitas hemodinamik yang transient pada kasus pediatri. Mannitol dapat membuat vasodilatasi intra dan extrakranial sehingga terjadi peningkatan transient CBV dan ICP dan pada saat bersamaan terjadi hipotensi. Hati hati pemberian mannitol pada anak dengan CHF. Peningkatan osmolaritas serum >320 mosm mencetuskan gagal ginjal.
Loop diuretikum bisa mengurangi odema serebri dengan effek diuresis dan mengurangi produksi CSF tapi tidak seefektif mannitol. Dosis awal furesemid sebaiknya 0,6-1mg/kg bila dikombinasi dengan mannitol cukup dengan dosis 0,3-0,4 mg/kg. Pemberian furesemid sebelum mannitol dapat mengurangi kenaikan transient volume intravaskular dan pada saat yang sama memberikan dehidrasi yang efektif.
Steroid dapat mengurangi peritumor odema tetapi efeknya baru timbul sesudah beberapa jam atau hari dan pemakaiannya sebelum operasi dapat memperbaiki status neurologi diduga karena perbaikan blood brain barrier. Dosis permulaan dexametason 0,25mg/kg,selanjutnya dapat diberikan 0,1mg/kg setiap 6 jam.
PRINSIP TEHNIK ANESTESIA DENGAN ICP MENINGGI
a.Optimalisasi perfusi otak.
b.Mencegah iskemia otak.
c.Menghidarkan teknik/obat obatan yang menaikkan ICP.
Ini bisa dicapai dengan cara:
· Menjaga stabilisasi hemodinamik yang optimal dengan mencegah hipertensi dan hipotensi.
· Membebaskan jalan nafas dan ventilasi kendali untuk menjamin oksigenasi yang adekuat dan hipokarbia.
· Mencegah faktor faktor yang menaikkan tekanan vena serebral dengan mencegah :
Ø Batuk, mengejan dan merejan.
Ø Posisi kepala yang nenghalangi aliran vena besar dileher (hiperfleksi, hiperekstensi, rotasi dan head down).
Ø Tekanan pada abdomen dan tahanan pengembangan thorax.
Ø Kanulisasi vena jugularis interna untuk CVP.
Ø Obat obatan yang menaikkan ICP.
Hipertensi sistemik biasanya disebabkan laringoskopi dan intubasi bisa diredam dengan lidokain intravena waktu induksi tetapi perlu dicatat bahwa pemakaian lidokain 2mg/kg dilaporkan menyebabkan aritmia sampai henti jantung pada pada bayi untuk itu perlu hati-hati dan sebaiknya dengan dosis yang dikurangi.
Tehnik induksi cepat dengan memakai pentotal, atropin dan suksi nilkolin diikuti dengan hati-hati menekan krikoid, dan mannual hiperventilasi direkomendasikan. Pada bulan oktober 1994 terjadi kontroversi terhadap pemakaian rutin suksinilkolin pada anak.Kontroversi ini berdasarkan beberapa kasus yang dilaporkan dengan hiperkalimia dan henti jantung. Pada hal telah dibuktikan pemakaian suksinilkolin beratus ribu anak dan bayi dalam kurun waktu tertentu tanpa ditemukan mati karena suksinilkolin.Keuntungan kerjanya yang cepat pada pediatri dan kemampuan calcium mengatasi respons hiperkalemia membuat suksinilkolin berperan penting dalam pengelolaan airway terutama pada anak kecil bahkan lebih lanjut telah terbukti pemakaian pentotal bersama suksinilkolin dapat mengurangi penyulit yang ditimbulkan oleh suksinilkolin. Penelitian terakhir menunjukkan penekanan krikoid dan ventilasi manual dapat dilakukan tanpa masuknya udara ke lambung. Hal ini memberikan proteksi airway anak yang baru makan atau pengosongan lambung yang terlambat sering bersamaan dengan ICP yang meninggi. Kecepatan mula kerja suksinilkolin mempermudah intubasi dan hiperventilasi dibandingkan dengan kenaikan JCP yang kecil karena suksinilkolin maka pemakaiannya rutin dalam pediatri apalagi dengan lambung penuh.
Anak yang tanpa kateter intravena sebelumnya bisa diberi inhalasi nitrous oxide,oksigen,sevorane dengan konsentrasi yang cukup untuk insersi kateter intravena dan sesudah terpasang maka anestesi inhalasi dihentikan. Fentaniyl 3-6 mcg/kg dan rokuronium 0,6 mg/kg diberikan bersama pentotal sesudah hiperventilasi dengan 100% oksigen.Kemudian laring diintubasi setelah reflex laring hilang, dan otot rangka paralisis tambahkan 2mg/kg pentotal untuk mencegah hipertensi sistemik dan intrakranial waktu intubasi. Pasien yang hipotensi atau hipovolemi lebih baik midazolam atau etomidate sebagai pengganti pentotal. Anestesia selanjutnya dipertahankan dengan N20, oksigen, konsentrasi rendah anestesi inhalasi dan intermitten narcotic, pelemas otot dengan ventilasi mannual/ventilator.
Hindarkan hipoventilasi dan hiperkarbia, anestesi yang dalam kontraindikasi pada anak. PaCO2 diantara 25 dan 30 mmHg. Waktu sadar harus mulus tanpa batuk atau mengejan sebab akan menaikkan tekanan darah, ICP dan mengganggu homeostasis. Pelemas otot dinetralkan dengan neostigmin dan glikopirolat atau edroponium dan atropin. Bila trakea pasien responsif,hemodinamik stabil dan respirasi spontan adekuat maka diekstubasi dikamar operasi. Bila setelah pelemas otot dinetralisir dan PaCO2 kembali normal namun belum bisa nafas spontan yang cukup maka bisa diberi naloxon. Tetapi pasien yang direncanakan tetap diventilasi pasca bedah oleh sebab trauma, odem otak dan status preoperatif yang jelek atau kejadian intraoperatif yang mengancam nyawa maka tetap tidur dan diventilasi positip. Oksigen dan portable EKG, saturasi oksigen dan monitor hemodinamik dibawa bersama pasien dari kamar operasi kekamar pulih sadar dilanjutkan pemantauannya. Segera setelah pasien stabil periksa hematokrit, analisa gas darah,elektrolit ,kadar gula darah,osmolaritas serum dan berat jenis urin. Nyeri paska bedah bisa dikontrol dengan dosis kecil narkotik.
0 Comments