Karsinoma Sel Basal

Kanker kulit non-melanoma yang meliputi karsinoma sel basal dan karsinoma sel skuamosa merupakan jenis kanker yang paling sering ditemukan di Amerika. Sekitar 80 persen dari kanker kulit non-melanoma merupakan karsinoma sel basal dan 20 persen merupakan karsinoma sel skuamosa. Meskipun National Cancer Institute tidak resmi melacak insiden dan prevalensi kanker kulit non-melanoma, beberapa penelitian longitudinal menunjukkan bahwa insiden telah meningkat pesat selama dua dekade terakhir.

            Karsinoma sel basal adalah jenis yang paling umum dari kanker, dengan perkiraan insiden berkisar 124-849 per 100.000 orang per tahun, tergantung pada lokasi geografis. Disesuaikan menurut umur kejadian karsinoma sel skuamosa diperkirakan 100 sampai 150 per 100.000 orang per tahun, dengan rasio pria berbanding wanita = 2:1. Risiko nyata meningkat dengan bertambahnya usia.

FAKTOR RISIKO DAN PENCEGAHAN

Program Kanada dalam Evidance Based Care  mengidentifikasi orang-orang dengan faktor-faktor berikut yang memiliki risiko sangat tinggi dalam kanker kulit (10 kali atau lebih risiko populasi umum) :

ü  Terapi imunosupresif  saat setelah transplantasi organ

ü  Riwayat kanker kulit sebelumnya

ü  Dua atau lebih kerabat dari garis keturunan pertama dengan melanoma

ü  Total 100 Nevi atau setidaknya lima atipikal (displastik) Nevi

ü  Lebih dari 250 pengobatan dengan psoralen ditambah ultraviolet A (UVA) terapi untuk psoriasis

ü  Terapi radiasi untuk kanker untuk anak

Meskipun kedua jenis kanker ini yaitu karsinoma sel basal dan karsinoma sel skuamosa telah dikaitkan dengan paparan sinar matahari secara kumulatif, ada perbedaan penting yang membedakan keduanya (Tabel 1). Paparan UVB adalah faktor yang paling penting dalam perkembangan karsinoma sel skuamosa. Penerima transplantasi organ memiliki peningkatan risiko 65 kali lipat dari karsinoma sel skuamosa dibandingkan dengan populasi umum.

           

            U.S Preventive Services Task Force telah menemukan bukti yang cukup untuk merekomendasikan skrining rutin untuk kanker kulit dengan pemeriksaan kulit secara keseluruhan, tetapi dokter tetap harus waspada untuk lesi kulit dengan fitur seperti keganasan  yang ditemukan saat melakukan pemeriksaan fisik pada pasien dengan keluhan lain.

            The American Cancer Society merekomendasikan pemeriksaan terkait kanker, termasuk pemeriksaan kulit, setiap tiga tahun pada pasien 20 sampai 40 tahun dan setahun sekali pada pasien dengan usia lebih dari 40 tahun. Hal ini juga merekomendasikan bahwa pasien melakukan pemeriksaan kulit sendiri setiap bulannya.

            Penggunaan perangkat tanning dapat meningkatkan risiko karsinoma sel skuamosa sebesar 2,5 kali lipat dan risiko karsinoma sel basal dengan 1,5 kali lipat, bahkan setelah disesuaikan untuk sejarah paparan sinar matahari. Estimasi risiko relatif untuk sel skuamosa dan karsinoma sel basal terus meningkat dengan usia yang lebih muda pada paparan pertama ke perangkat tanning. Meskipun pedoman utama untuk orang dewasa saat ini tidak membahas penggunaan perangkat tanning, Centers for Disease Control and Prevention merekomendasikan terhadap penggunaan tanning bed dan lampu dalam pedoman untuk mencegah kanker kulit pada anak-anak sekolah.

PATOFISIOLOGI

Karsinoma Sel Basal

Karsinoma sel basal muncul dari keratinosit basal epidermis, folikel rambut, dan saluran keringat ekrin. Secara histologis, sel-sel basofilik dengan inti besar. Karena karsinoma sel basal membutuhkan area sekitar stroma untuk mendukung selama pertumbuhan, maka dari itu hampir tidak mampu bermetastase melalui darah atau sistem limfatik.

            Karsinoma sel basal memiliki lima pola histologis utama: nodular (21 persen), superfisial (17 persen), mikronodular (15 persen), infiltrasi (7 persen), dan morpheaform (1 persen). Sebuah pola campuran, yang mengandung dua atau lebih pola histologis utama, terjadi pada hampir 40 persen dari kasus.

                       

Figure 1. Nodular basal cell carcinoma appearing as a pearly pink papule with telangiectatic vessels.

                       

Figure 2. Nodular basal cell carcinoma with central atrophy and pearly, rolled borders.

                       

                       

Figure 3. Pigmented basal cell carcinoma. The pearly, translucent border is characteristic of basal cell carcinoma in general.

Karsinoma Sel Skuamosa

            Actinic keratosis adalah prekursor utama untuk karsinoma sel skuamosa. Actinic keratosis dan karsinoma sel skuamosa merupakan proses penyakit yang sama pada tahap evolusi yang berbeda, dengan transformasi neoplastik keratinosit epidermal umumnya dipicu oleh radiasi UV. Sebagai sel yang berkembang biak, mereka dapat meluas ke dermis, di mana titik puncaknya ialah karsinoma sel skuamosa. Faktor risiko utama lainnya untuk karsinoma sel skuamosa termasuk penyakit kulit kronis atau kulit yang terluka (misalnya: ulserasi, sinus tracts) yang terpapar oleh sinar radiasi UV atau iodizing, imunosupresi, dan xeroderma pigmentosa.

            Karsinoma sel skuamosa kutaneus menyebar dengan infiltrasi lokal dan ekspansi dan dapat mengikuti alur jaringan dan konduksi, seperti saraf dan pembuluh darah. Metastasis yang jauh melalui penyebaran hematogen terjadi pada sekitar 5 persen dari kasus. Tumor besar (diameter lebih dari 2 cm) tiga kali lebih mungkin untuk bermetastasis dari tumor yang lebih kecil. Karsinoma sel skuamosa pada bibir, telinga, atau penyakit kulit kronis atau luka pada kulit, dan pada pasien yang imunosupresi juga terkait pada metastasis dengan tingkat yang lebih tinggi, melebihi 40 persen.

            Perkiraan tingkat 10 tahun transformasi maligna dari actinic keratosis berkisar antara 6 hingga 10 persen dengan sekitar 60 persen dari karsinoma sel skuamosa yang timbul dari actinic keratosis. Namun, ketika mempertimbangkan pengobatan actinic keratosis, penting untuk mempertimbangkan bahwa hingga 25 persen dari kasus dengan spontan menyelesaikan terapi lebih dari 12 bulan, terutama jika pasien mengurangi paparan sinar UV mereka. Tumor tebal, terutama pada kulit kepala, lebih mungkin mengembangkan karsinoma sel skuamosa.

           

GAMBARAN KLINIS

Karsinoma Sel Basal

            Presentasi klinis nodular karsinoma sel basal bervariasi, tertera pada gambar 1 dan 2, tetapi paling sering muncul sebagai mutiara merah muda atau putih, berbentuk kubah papul dengan permukaan telangiektasis pembuluh darah yang berkembang sebagai lesi dan semakin membesar. Tumor yang buruk bergabung dan memiliki karakteristik tekstur ketika diangkat dengan kuretase. Karsinoma sel basal yang memiliki pigmen (Gambar 3) biasanya memiliki pola histologis nodular dan mengandung melanin, yang dapat memberikan lesi biru, warna coklat, atau hitam. Hal ini sering keliru pada jenis melanoma.

Figure 4. Superficial basal cell carcinoma appearing as a red, scaly plaque with raised, pearly white borders.

            Karsinoma sel basal superfisial (Gambar 4) paling sering terjadi pada batang dan ekstremitas dan muncul sebagai plak bersisik mirip eksim atau psoriasis, tetapi sering mempertahankan karakteristik, perbatasan putih mutiara dari subtipe nodular. Karsinoma sel basal superfisial adalah yang paling invasif dari subtipe lainnya.

            Karsinoma sel basal mikronodular dan infiltratif merupakan varian histologis pola nodular, dan mungkin sulit untuk membedakan secara klinis dari subtipe nodular. Namun, potensi keganasan mereka lebih besar dari karsinoma sel basal tipe nodular.

            Karsinoma sel basal morpheaform tidak menunjukkan penampilan mutiara seperti pada subtipe nodular. Sebaliknya, untuk tipe ini menyerupai skleroderma lokal dengan massa yang keras, kekuningan, massa tidak jelas ini dapat bertambah panjang 5 mm atau lebih di luar batas klinis yang tampak jelas.

Karsinoma Sel Skuamosa

Actinic keratosis (Gambar 5) menunjukkan gambaran yang lebih jelas, plak yang bersisik dengan dasar eritematosa, biasanya berukuran 2 sampai 6 mm. Lesi lebih mudah dikenali oleh palpasi dibandingkan dengan inspeksi visual.

Figure 5. Actinic keratosis appearing as multiple sharp, scaly papules on an erythematous base.

Figure 6. Squamous cell carcinoma appearing as a hyperkeratotic papule.

Figure 7. Squamous cell carcinoma appearing as an ulcerated red plaque.

            Karsinoma sel skuamosa (Gambar 6 dan 7) paling sering muncul sebagai sebuah bagian yang keras, halus, atau papul atau plak yang hiperkeratotik, seringkali dengan ulserasi dibagian sentral. Pasien mungkin menggambarkan lesi yang tidak sembuh yang berdarah dengan trauma minimal.

            Karsinoma verrucous adalah varian yang kurang umum tetapi lebih invasive, merupakan jenis dari karsinoma sel skuamosa yang menyerupai kutil besar. Penyakit Bowen (karsinoma sel skuamosa in situ) akan tumbuh secara perlahan-lahan berupa plak bersisik, merah yang biasanya muncul pada kulit yang terkena sinar matahari (Gambar 8). Sebuah tanduk kulit mungkin mulai sebagai actinic keratosis dan berubah menjadi karsinoma sel skuamosa.

Figure 8. Bowen disease. A scaly red plaque is the typical presentation.

            Meskipun jinak, keratoasantoma mungkin sulit untuk membedakan dari karsinoma sel skuamosa. Keratoasantoma muncul sebagai sebuah kumpulan dari papul eritematosa dengan ujung yang keratotik, pertumbuhannya berkembang pesat (Gambar 9).

Figure 9. Keratoacanthoma appearing as an erythematous papule with a central keratotic plug.

DIAGNOSIS

            Pengambilan sampel jaringan awal untuk diagnosis dicurigai kanker kulit non-melanoma biasanya dilakukan dengan menggunakan teknik mencukur bagi tipe lesi yang meninggi, atau menggunakan 2 sampai 4 mm biopsi dari kulit yang tampak paling abnormal. Eksisi lengkap mungkin menjadi prosedur diagnostik awal yang tepat untuk tumor yang lebih kecil. Tumor yang memiliki pigmen atau jenis tumor dengan kecurigaan klinis melanoma harus selalu dievaluasi dengan menggunakan teknik ketebalan penuh. Eksfoliatif sitologi dapat dipertimbangkan untuk evaluasi diduga karsinoma sel basal pada pasien yang bahkan biopsy jaringan 2 mm juga tidak mendukung diagnosis.

PENATALAKSANAAN

Karsinoma Sel Basal

            Sebuah literatur dengan kekambuhan karsinoma sel basal setelah berbagai terapi, tetapi tidak ada keseragaman dalam metode pelaporan membatasi kegunaan data ini dalam mengembangkan pedoman dengan berbasis bukti yang benar.

Table 2. Compares the treatments for nonmel- anoma skin cancer.

            Risiko kekambuhan setelah pengobatan dipengaruhi oleh beberapa faktor selain modalitas pengobatan, termasuk lokasi, ukuran, dan subtipe histologis tumor dan usia, jenis kelamin, dan status kekebalan pasien.

Table 3. Lists risk factors for recurrence of nonmelanoma skin cancer.

            Pengobatan karsinoma sel basal dengan operasi Mohs mikrografi memiliki tingkat kekambuhan terendah. Namun, karena biaya dan keterbatasan, yang terbaik adalah dipertimbangkan untuk tumor yang lebih besar (lebih dari 2 cm), untuk subtipe histologis lebih invasif (mikronodular, infiltratif, dan morpheaform), atau untuk tumor di lokasi dengan risiko kekambuhan yang tinggi. Tumor nodular kecil yang terletak di luar wilayah H dari wajah, yang meliputi hidung, kelopak mata, dagu, rahang, dan telinga, dapat dengan tepat diobati dengan eksisi bedah standar. Tingkat kekambuhan untuk tumor diobati dengan operasi Mohs mikrografi adalah sekitar 1 persen pada lima tahun, sedangkan eksisi bedah standar memiliki persen lebih tinggi dari tingkat kekambuhan sekitar 5 persen pada lima tahun.

            Karena sulit untuk mengontrol kekambuhan dari karsinoma sel basal, eksisi lengkap dari tumor primer, dengan patologi menunjukkan tumor pada margin bedah, harus diikuti dengan eksisi ulang secara langsung atau operasi Mohs mikrografi.

            Tingkat kekambuhan setelah electrodesiccation dan kuretase tumor primer terjadi di rendah, menengah, dan situs-situs berisiko tinggi adalah 8.6, 12.9, dan 17.5 persen, masing-masing tingkatan.

            Cryotherapy adalah pengobatan yang tepat untuk karsinoma sel basal nodular dan superfisial. Biopsi harus dilakukan sebelum prosedur untuk menentukan kedalaman tumor, karena cryotherapy tidak diindikasikan untuk tumor yang kedalamannya lebih dari 3 mm. Dilaporkan lima tahun tingkat kekambuhan untuk karsinoma sel basal diobati dengan berbagai cryotherapy 3.5 sampai 6.5 persen, tergantung pada ukuran tumor dan lokasi.

            Pada studi Systematic Review tahun 2009 dalam penggunaan imiquimod topikal (Aldara) atau fluorouracil dalam pengobatan kanker kulit non-melanoma menemukan berbagai tingkat keberhasilan, tergantung pada rejimen obat dan jenis tumor. Bukti mendukung penggunaan terapi ini sebagai monoterapi untuk karsinoma sel basal superfisial, namun kekuatan rekomendasi lemah. Penggunaan imiquimod topikal atau fluorouracil harus dibatasi pada pasien dengan tumor yang kecil dan di lokasi yang berisiko rendah.

Karsinoma Sel Skuamosa

            Eksisi bedah, termasuk operasi Mohs mikrografi, dianjurkan sebagai pengobatan lini pertama untuk karsinoma sel skuamosa. Electrodesiccation dan kuret atau cryotherapy dapat dipertimbangkan untuk lesi yang lebih kecil, risiko rendah. Karena karsinoma sel skuamosa biasanya sensitif terhadap radioterapi, opsi pengobatan ini direkomendasikan untuk tumor pada risiko tinggi, daerah pembedahan sulit dan menawarkan hasil kosmetik yang baik sejak dini. Kosmetik dapat memburuk dengan waktu, namun radioterapi biasanya tidak dipertimbangkan untuk pasien yang lebih muda dari 55 tahun.

            Pada studi Cochrane tahun 2010 ditemukan sedikit bukti perbandingan pengobatan dari terapi yang berbeda pada lesi primer, karsinoma sel skuamosa non-metastase. Salah satu percobaannya yaitu ditemukan setelah pembedahan kemoterapi dengan atau tanpa terapi radiasi tidak memberikan keuntungan yang lebih baik bila dibandingkan dengan pembedahan eksisi saja.

            Penyakit Bowen juga dapat diobati dengan bedah eksisi, electrodesiccation kuretase, cryotherapy, atau fluorouracil topikal. Jika actinic keratosis diterapi dengan cryotherapy adalah pilihan yang paling tepat. Fluorouracil topikal dapat digunakan untuk kasus yang lebih luas, meskipun peradangan yang kuat berhubungan dengan terapi dapat membatasi toleransi pasien.

FOLLOW-UP DAN MONITORING

            Di antara 1.805 pasien yang didiagnosis dengan karsinoma sel basal atau karsinoma sel skuamosa dalam studi longitudinal, risiko kanker kulit berikutnya adalah 35 persen pada tiga tahun dan 50 persen pada lima tahun. Ini mewakili lebih dari 10 kali lipat peningkatan kejadian dibandingkan dengan populasi umum. Faktor risiko baru untuk kasus tumor yaitu termasuk jenis kelamin pria, usia yang lebih tua dari 60 tahun, riwayat kanker kulit sebelumnya, kerusakan kulit actinic yang parah, dan peningkatan sensitifitas atau rasa mudah terbakar dengan paparan sinar matahari. Riwayat merokok juga mempengaruhi tingkat karsinoma sel skuamosa, bagi perokok saat ini berisiko lebih besar (rasio tingkat = 2,01) dibandingkan mantan perokok (rate ratio = 1,62). Riwayat merokok tidak mempengaruhi karsinoma sel basal berulang. Kanker kulit berulang cenderung menjadi jenis sel yang sama seperti tumor awal.

            Karena pelaporan dan pemantauan yang tidak konsisten, tidak ada pedoman yang jelas untuk tindak lanjut dari karsinoma sel basal. Pada pasien dengan karsinoma sel skuamosa, hingga 95 persen dari metastasis dan kekambuhan lokal terdeteksi dalam waktu lima tahun dari pengobatan awal, dengan 70 sampai 90 persen terjadi dalam dua tahun pertama. Dengan demikian, tindak lanjut yang konsisten selama lima tahun setelah pengobatan karsinoma sel skuamosa adalah pilihan yang tepat.

| bisnis online |