ULKUS DURUM

ULKUS DURUM / SIFILIS PRIMER

PENDAHULUAN

Sifilis adalah penyakit kronis yang disebabkan oleh Treponema pallidum. Sifilis biasanya menular melalui hubungan seksual atau dari ibu kepada bayi, akan tetapi sifilis juga dapat menular tanpa hubungan seksual pada daerah yang mempunyai kebersihan lingkungan yang buruk. Treponema pallidum juga dapat menular melalui transfusi darah.¹

Meskipun insidens sifilis kian menurun, pe­nyakit ini tidak dapat diabaikan, karena merupa­kan penyakit berat. Hampir semua organ tubuh dapat diserang, termasuk sistem kardiovaskular dan saraf. Selain itu wanita hamil yang menderita sifilis dapat menularkan penyakitnya ke janin sehingga menyebabkan sifilis kongenital yang dapat menyebabkan kelainan bawaan dan kematian. Istilah untuk penyakit ini yaitu raja singa sangat tepat karena keganasannya.²

EPIDEMIOLOGI

Asal penyakit ini tak jelas. Sebelum tahun 1492 belum dikenal di Eropa. Ada yang meng­anggap penyakit ini berasal dari penduduk Indian yang dibawa oleh anak bush Columbus waktu mereka kembali ke Spanyol pada tahun 1492. Pada tahun 1494 terjadi epidemi di Napoli. Pada abad ke-18 baru diketahui bahwa penularan sifilis dan gonore disebabkan oleh sanggama dan ke­duanya dianggap disebabkan oleh infeksi yang sama.²

Insidens sifilis di berbagai negeri di seluruh dunia pada tahun 1996 berkisar antara 0,04 -0,52%. Insidens yang terendah di Cina, sedang­kan yang tertinggi di Amerika Selatan. Di In­donesia insidensnya 0,61%. Di bagian kami penderita yang terbanyak ialah stadium laten, di­susul sifilis stadium I yang jarang, dan yang langka ialah sifilis stadium II.²

WHO memperkirakan bahwa terdapat 12 juta kasus baru pada tahun 1999, dimana lebih dari 90% terdapat di negara berkembang.¹

DEFINISI/ETIOLOGI

Sifilis adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh Treponema pallidum, merupakan penyakit kronis dan bersifat sistemik, selama perjalanan penyakit dapat menyerang seluruh organ tubuh, ada masa laten tanpa manifestasi lesi di tubuh, dan dapat ditularkan kepada bayi di dalam kandungan.^1,2,3

Pada tahun 1905 penyebab sifilis ditemukan oleh Schaudinn dan Hoffman ialah Treponema pallidum, yang termasuk ordo Spirochaetales, familia Spirochaetaceae, dan genus Treponema. Bentuknya sebagai spiral teratur, panjangnya an­tara 6-15 um, lebar 0,15 um, terdiri atas delapan sampai dua puluh empat lekukan. Gerakannya berupa rotasi sepanjang aksis dan maju seperti gerakan pembuka botol. Membiak secara pem­belahan melintang, pada stadium aktif terjadi setiap tiga puluh jam.²

Klasifikasi sangat sulit dilakukan, karena spesies Treponema tidak dapat dibiakkan in vitro. Sebagai dasar diferensiasi terdapat 4 spesies yaitu Treponema pallidum sub species pallidum yang menyebabkan sifilis, Treponema pallidum sub species pertenue yang menyebaban frambusia, Treponema pal­lidum sub species endemicum yang menyebabkan bejel, Treponema carateum menyebabkan pinta.³

Bakteri ini masuk kedalam tubuh manusia melalui selaput lendir (misalnya di vagina atau mulut) atau melalui kulit. Dalam beberapa jam, bakteri akan sampai ke kelenjar getah bening terdekat, kemudian menyebar ke seluruh tubuh melalui aliran darah. Sifilis juga bisa menginfeksi janin selama dalam kandungan dan menyebabkan cacat bawaan.⁴

PATOGENESIS

Stadium dini

            T. pallidum masuk ke dalam kulit melalui mikrolesi atau selaput len­der, biasanya melalui sanggama. Kuman tersebut membiak, jaringan bereaksi dengan membentuk infiltrat yang terdiri atas sel-sel limfosit dan sel- sel plasma, terutama di perivaskular, pembuluh-pem­buluh darah kecil berproliferasi di kelilingi oleh T. pallidum dan sel-sel radang. Treponema tersebut terletak di antara endotelium kapiler dan jaringan perivaskular di sekitarnya. Enarteritis pembuluh darah kecil menyebabkan perubahan hipertrofik endotelium yang menimbulkan obliterasi lumen (enarteritis obliterans). Kehilangan pendarahan akan menyebabkan erosi, pada pemeriksaan klinis tampak sebagai S1.²

Sebelum S1 terlihat, kuman telah mencapai kelenjar getah bening regional secara limfogen dan membiak. Pada saat itu terjadi pula pen­jalaran hematogen dan menyebar ke semua ja­ringan di badan, tetapi manifestasinya akan tam­pak kemudian. Multiplikasi ini diikuti oleh reaksi jaringan sebagai SII, yang terjadi enam sampai delapan minggu sesudah S1. S1 akan sembuh perlahan-lahan karena kuman di tempat tersebut jumlahnya berkurang, kemudian terbentuklah fibroblas-fibroblas dan akhirnya sembuh berupa sikatriks. SII jugs mengalami regresi perlahan-lahan dan lalu menghilang.²

Tibalah stadium laten yang tidak disertai gejala, meskipun infeksi yang aktif masih terdapat. Sebagai contoh pada stadium ini seorang ibu dapat melahirkan bayi dengan sifilis kongenital.²

Stadium lanjut

            Stadium laten dapat berlangsung bertahun­-tahun, rupanya treponema dalam keadaan dor­man. Meskipun demikian antibodi tetap ada dalam serum penderita. Keseimbangan antara trepo­nema dan jaringan dapat sekonyong-konyong berubah, sebabnya belum jelas, mungkin trauma merupakan salah satu faktor presipitasi. Pada saat itu muncullah S III berbentuk guma. Meskipun pada guma tersebut tidak dapat ditemukan T. palli­dum, reaksinya hebat karena bersifat destruktif dan berlangsung bertahun-tahun. Setelah menga­lami mass laten yang bervariasi guma tersebut timbul di tempat-tempat lain.²

GAMBARAN KLINIS

Sifilis primer (SI) / Ulkus Durum

            Sifilis primer biasanya ditandai oleh tukak tunggal (disebut chancre), tetapi bisa juga terdapat tukak lebih dari satu.^3,5 Tukak dapat terjadi dimana saja di daerah genitalia eksterna, 3 minggu setelah kontak. Lesi awal biasanya berupa papul yang mengalami erosi, teraba keras karena terdapat indurasi. Permukaan dapat tertutup krusta dan terjadi ulserasi. Ukurannya bervariasi dari beberapa mm sampai dengan 1-2 cm. Bagian yang mengelilingi lesi meninggi dan keras. Bila tidak disertai infeksi bakteri lain, maka akan berbentuk khas dan hampir tidak ada rasa nyeri. Kelainan tersebut dinamakan afek primer. Pada pria tempat yang sering dikenai ialah sulkus koronarius, sedangkan pada wanita di labia minor dan mayor. Selain itu juga dapat di ekstragenital, misalnya di lidah, tonsil, dan anus.² Pada pria selalu disertai pembesaran kelenjar limfe inguinal medial unilateral/bilateral.³

                Seminggu setelah afek primer, biasanya terdapat pembesaran kelenjar getah bening regional di inguinalis media­lis. Keseluruhannya disebut kompleks primer. Kelenjar tersebut solitar, indolen, tidak lunak, be­samya biasanya lentikular, tidak supuratif, dan tidak terdapat periadenitis. Kulit di atasnya tidak menunjukkan tanda-tanda radang akut.²

           

Gambar 1. Lesi sifilis primer

Afek primer tersebut sembuh sendiri antara tiga sampai sepuluh minggu. Istilah syphilis d'emblee dipakai, jika tidak terdapat afek primer. Kuman masuk ke jaringan yang lebih dalam, misalnya pada transfuse darah atau suntikan.²

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Untuk menegakkan diagnosis sifilis, diagnosis klinis harus dikonfirmasikan dengan pemeriksaan laboratorium berupa :^3,4

1. a. Pemeriksaan lapangan gelap (dark field)

Ream sifilis primer, dibersihkan dengan larutan NaCl fisiologis. Serum diperoleh dari bagian dasar/dalam lesi dengan cara menekan lesi sehingga serum akan keluar. Diperiksa dengan mikroskop lapangan gelap menggunakan minyak imersi. T. pall berbentuk ramping, gerakan lambat, dan angulasi. Hares hati-hati membedakannya dengan Treponema lain yang ada di daerah genitalia. Karena di dalam mulut banyak dijumpai Treponema komensal, maka bahan pemeriksaan dari rongga mulut tidak dapat digunakan.³

b. Mikroskop fluoresensi

            Bahan apusan dari lesi dioleskan pada gelas objek, difiksasi dengan aseton, sediaan diberi antibodi spesifik yang dilabel fluorescein, kemudian diperiksa dengan mikroskop fluoresensi. Penelitian lain melaporkan bahwa pemeriksaan ini dapat memberi hasil nonspesifik dan kurang dapat dipercaya dibandingkan pemeriksaan lapangan gelap. ³

2. Penentuan antibodi di dalam serum.

            Pada waktu terjadi infeksi Treponema, baik yang menyebabkan sifilis, frambusia, atau pinta, akan dihasilkan berbagai variasi antibodi. Beberapa tes yang dikenal sehari-hari yang mendeteksi antibodi nonspesifik, akan tetapi dapat menunjukkan reaksi dengan IgM dan juga IgG, ialah ³

a.  Tes yang menentukan antibodi nonspesifik.

-        Tes Wasserman

-        Tes Kahn

-        Tes VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory)

Cara pemerisaannya sebagai berikut:⁷

Prinsip: terbentuknya flokulasi

Cara kerja:antigen yang digunakan adalah ektrak jantung sapi

• Kualitatif

- Tandai slide vdrl lubang 1(test) dan lubang 2 ( kontrol)

- Pada lubang 1masukkan 50ul serum dan 18 ul antigen

- Pada lubang 2masukkan NaCl fisiologis 50 ul dan 18 ul antigen

- Masukkan dalam rotator kec 180 rpm selama 5 menit

- Lihat mikroskop perbesaran 100x

Hasil – jika berbentuk batang menyebar rata seluruh lapangan pandang

Hasil + jika terdapat flokulasi

• Kuantitatif

- Isi lubang 1-5 dengan 50 ul NaCl

- Masukkan 50 ul serum kelubang 1 dan encerkan kelubang lubang berikutnya

- Lubang 1=1/2 x

Lubang 2=1/4 x

Lubang 3=1/8 x

Lub1ng 4=1/16 x

Lubang 5=1/32 x

Lubang 6=sebagai pembuangan yang digunakan untuk pengenceran kembali apabila pengenceran 1/32 x masih menyatakan hasil + (terjadi flokulasi)

- Masukkan 18 ul antigen kedalam masing masing lubang kecuali lubang 6.

- Masukkan dalam rotator dengan kec 180 selam 5 menit

Lihat mikroskop perbesaran 100x

Jika hasil kualitatif – maka titer nya adalah 1:1

Jika haisl kuantitatif pada pengenceran 1/16 x tidak terjadi flokulasi maka titer tertinggi adalah 1/16.

Interpretasi

a.       Kualitatif

Hasil non reaktif : tidak ada infeksi, masih dalam masa inkubasi atau telah mendapat pengobatan yang efektif.

Jika terjadi flokulasi :

·         Gumpalan besar dan medium à reaktif

·         Gumpalan kecil à reaktif lemah

b.      Kuantitatif

Laporan hasil pengamatan dengan pengenceran tertinggi yang masih memberikan hasil reaktif  à dalam bentuk titer ½, ¼, 1/8, 1/16, 1/32 dan seterusnya.

Hasil reaktif : sedang terinfeksi atau pernah terinfeksi sifilis atau positif semu.

-        Tes RPR (Rapid Plasma Reagin)

-        Tes Automated reagin

b.                   Antibodi terhadap kelompok antigen yaitu tes RPCF (Reiter Protein Complement Fixation).

c.                     Yang menentukan antibodi spesifik yaitu:

-        Tes TPI (Treponema Pallidum Immobilization)         

-        Tes FTA-ABS (Fluorescent Treponema Absorbed).

-        Tes TPHA (Treponema Pallidum Haemagglutination Assay)

Cara pemeriksaannya adalah sebagai berikut :⁷

Sampel: serum, plasma , LCS.

Reagen:

  TPHA diluent (tutup warna putih tabung kuning)

  Test cell (tutup warna merah, sel darah merah domba yang telah ditempeli ekstrak treponema pallidum yang berfiungsi sebagai antigen

  Control cell ( tutup warna putih , tabung warna hijau),tidak akan terjadi hemaglutinasi , karena tidak tejadi reaksi dengan Ab.

  Control positif (tutup warna merah kecil0

  Control negatif( tutup warna biru kecil)

Pada saat inkubasi disuhu ruang hendaknya dihindari adanya getaran agar hemaglutinasinya tidak lepas.

Alat;

  Pipet 90, 10, 25 ul

  Mikroplate v

  Reading miror / kaca pembaca

  Solasi               

Cara kerja:

1.    Masukkan 90 ul TPHA diluent + 10 ul kontrol positif pada sumur pertama

2.    Masukkan 25 ul TPHA diluent pada sumur ke2, 3, 4, 5 disamping sumur pertama

3.    Homogenkan sumur pertama dengan pipet mikro 25 ul,

Ambil dari sumur pertama, 25 ul masukkan ke sumur 2, campur/ homogenkan, ambil 25 ul buang.

Ambil dari sumur pertama 25 ul masukkan ke sumur 3,homogenkan, ambil 25 ul masukkan ke sumur ke 4, homogenkan, ambil 25 ul masukan kesumur ke 5, ambil 25 ul masukkan kesumur 6.

4.    Tambahkan 75 ul control test pada sumur ke 2

5.    Tambahkan 75 ul tets cell pada sumur ke 3, 4, 5.

6.    Homogenkan keseluruhan dengan sedikit getaran.

Interpretasi

Hasil reaktif : sedang terinfeksi, pernah infeksi reaksi positif semu.

Hasil non reaktif : tidak pernah terinfeksi atau pada masa inkubasi (belum terbentuk antibodi)

-        Tes Elisa (Enzyme linked immuno sorbent assay)

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding SI

            Dasar diagnosis S I sebagai berikut. Pada anamnesis dapat diketahui mass inkubasi; gejala konstitusi tidak terdapat, demikian pula gejala setempat yaitu tidak ada rasa nyeri. Pada afek primer yang penting ialah terdapat erosi/ulkus yang bersih, solitar, bulat/lonjong, teratur, indolen dengan indurasi: T. pallidum positif. Kelainan dapat nyeri jika disertai infeksi sekunder. Kelenjar regional dapat membesar, indolen, tidak berkelompok, tidak ada periadenitis, tanpa supurasi. Tes serologik setelah beberapa minggu bereaksi positif lemah.²

Sebagai diagnosis banding dapat dikemuka­kan berbagai penyakit.

1.                  Herpes simpleks

Penyakit ini residif dapat disertai rasa gataV nyeri, lesi berupa vesikel di alas kulit yang eritematosa, berkelompok. Jika telah pecah tam­pak kelompok erosi, sering berkonfluensi dan polisiklik, tidak terdapat indurasi.²

2.                  Ulkus piogenik

Akibat trauma misalnya garukan dapat ter­jadi infeksi piogenik. Ulkus tampak kotor karena mengandung pus, nyeri, tanpa indurasi. Jika ter­dapat limfadenitis regional disertai tanda-tanda radang akut dapat terjadi supurasi yang serentak, dan terdapat leukositosis pada pemeriksaan darah tepi.²

3.                  Skabies

Pada skabies lesi berbentuk beberapa papul atau vesikel di genitalia eksterna, terasa gatal pada malam hari. Kelainan yang sama terdapat pula pada tempat predileksi, misalnya lipat jari Langan, perianal. Orang-orang yang serumah juga akan menderita penyakit yang sama.²

4.                  Balanitis

Pada balanitis, kelainan berupa erosi super­ficial pada glans penis disertai eritema, tanpa in­durasi. Faktor predisposisi: diabetes melitus dan yang tidak disirkumsisi.²

5.                  Limfogranuloma venereum (L.G.V.)

Afek primer pada L.G.V. tidak khas, dapat berupa papul, vesikel, pustul, ulkus, dan biasanya cepat hilang. Yang khas ialah limfadenitis regional, disertai tanda-tanda radang akut, supurasi tidak serentak, terdapat periadenitis. L.G.V. disertai gejala konstitusi: demam, malese, dan artralgia.²

6.                  Karsinoma sel skuamosa

Umumnya terjadi pada orang usia lanjut yang tidak disirkumsisi. Kelainan kulit berupa ben­jolan-benjolan, terdapat indurasi, mudah ber­darah. Untuk diagnosis, perlu biopsi.2

7.                  Penyakit Behcet

Ulkus superficial, multipel, biasanya pada skrotum/labia. Terdapat pula ulserasi pada mulct dan lesi pada mata.²

8.                  Ulkus mole

Penyakit ini kini langka. Ulkus lebih dari sate, disertai tanda-tanda radang akut, terdapat pus, dindingnya bergaung. Haemophilus Ducreyi positif. Jika terjadi limfadenitis regional juga diser­tai tanda-tanda radang akut, terjadi supurasi serentak.²

DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejalanya. Diagnosis pasti ditegakkan berdasarkan hasil pemerikasan laboratorium dan pemeriksaan fisik.⁴

            Pada fase primer atau sekunder, diagnosis sifilis ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan mikroskopis terhadap cairan dari luka di kulit atau mulut. Bisa juga digunakan pemeriksaan antibodi pada contoh darah.⁴

Untuk neurosifilis, dilakukan pungsi lumbal guna mendapatkan contoh cairan serebrospinal. Pada fase tersier, diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksan antibodi.⁴

PENATALAKSANAAN

Pada pengobatan jangan dilupakan agar mitra seksualnya juga diobati, dan selama belum sembuh penderita dilarang bersanggama. Pengo­batan dimulai sedini mungkin, makin dini hasilnya makin balk. Pada sifilis laten terapi bermaksud mencegah proses lebih lanjut.²

Pengobatannya menggunakan penisilin dan antibiotik lain.^2,3,5

1. Penilisin

Obat yang merupakan pilihan ialah penisilin. Obat tersebut dapat menembus placenta se­hingga mencegah infeksi Pada janin dan dapat menyembuhkan janin yang terinfeksi; juga efektif untuk neurosifilis.²

Kadar yang tinggi dalam serum tidak diper­lukan, asalkan jangan kurang dari 0,03 unit/ml. Yang penting ialah kadar tersebut hares bertahan dalam serum selama sepuluh sampai empat betas hari untuk sifilis dini dan lanjut, dua puluh sate hari untuk neurosifilis dan sifilis kardiovaskular. Jika kadarnya kurang dari angka tersebut, setelah lebih dari dua puluh empat sampai tiga puluh jam, maka kuman dapat berkembang biak.²

Menurut lama kerjanya, terdapat tiga macam penisilin:²

a.    Penisilin G prokain dalam akua dengan lama kerja dua puluh empat jam, jadi bersifat kerja singkat.

b.    Penisilin G prokain dalam minyak dengan aluminium monostearat (PAM), lama kerja tujuh puluh dua jam, bersifat kerja sedang.

c.     Penisilin G benzatin dengan dosis 2,4 juts unit akan bertahan dalam serum dua sampai tiga minggu, jadi bersifat kerja lama.

Ketiga obat tersebut diberikan intramus­kular. Derivat penisilin per oral tidak dianjurkan karena absorpsi oleh saluran cerma kurang diban­dingkan dengan suntikan.

Cara pemberian penisilin tersebut sesuai de­ngan lama kerja masing-masing; yang pertama diberikan setiap hari, yang kedua setiap tiga hari, dan yang ketiga biasanya setiap minggu.²

Penisilin G benzatin karena bersifat kerja lama, make kadar obat dalam serum dapat ber­tahan lama dan lebih praktis, sebab penderita tidak perlu disuntik setiap hari seperti pada pem­berian penisilin G prokain dalam akua. Obat ini mempunyai kekurangan, yakni tidak dianjurkan untuk neurosifilis karena sukar masuk ke dalam darah di otak, sehingga yang dianjurkan ialah penisilin G prokain dalam akua. Karena penisilin G benzatin memberi rasa nyeri pada tempat sun­tikan, ada penyelidik yang tidak menganjurkan pemberiannya kepada bayi. Demikian pula PAM memberi rasa nyeri pada tempat suntikan dan dapat mengakibatkan abses jika suntikan kurang dalam; obat ini kini jarang digunakan.²

Reaksi Jarish-Herxheimer

Pada terapi sifilis dengan penisilin dapat ter­jadi reaksi Jarish- Herxheimer.⁶ Sebab yang pasti tentang reaksi ini belum diketahui, mungkin di­sebabkan oleh hipersensitivitas akibat toksin yang dikeluarkan oleh banyak T. paffidum yang coati. Dijumpai sebanyak 50-80% pada sifilis dini. Pada sifilis dini dapat terjadi setelah enam sampai due betas jam pada suntikan penisilin yang pertama.²

Gejalanya dapat bersifat umum dan lokal. Gejala umum biasanya hanya ringan berupa se­dikit demam. Selain itu dapat pula berat: demam yang tinggi, nyeri kepala, artralgia, malese, ber­keringat, dan kemerahan pada muka.⁸ Gejala lokal yakni afek primer menjadi bengkak karena edema dan infiltrasi sel, dapat agak nyeri. Reaksi biasa­nya akan menghilang setelah sepuluh sampai dua betas jam tanpa merugikan penderita pada S I.²

Pada sifilis lanjut dapat membahayakan jiwa penderita, misalnya: edema glotis pada penderita dengan gums di laring, penyempitan arteria koronaria pada muaranya karena edema dan in­filtrasi, dan trombosis serebral. Selain itu juga dapat terjadi ruptur aneurisms atau ruptur dinding aorta yang telah menipis yang disebabkan oleh terbentuknya jaringan fibrotik yang berlebihan akibat penyembuhan yang cepat.²

Pengobatan reaksi Jarish-Herxheimer ialah dengan kortikosteroid, contohnya dengan pred­nison 20-40 mg sehari. Obat tersebut juga dapat digunakan sebagai pencegahan, misalnya pada sifilis lanjut, terutama pada gangguan aorta dan diberikan dua sampai tiga hari sebelum pem­berian penisilin serta dilanjutkan dua sampai tiga hari kemudian.²

2. Antibiotik Lain

Selain penisilin, masih ada beberapa an­tibiotik yang dapat digunakan sebagai pengo­batan sifilis, meskipun tidak seefektif penisilin.²

Bagi yang alergi terhadap penisilin diberikan tetrasiklin 4 x 500 mg/hari, atau aeritromisin 4 x 500 mg/hri, atau doksisiklin 2 x 100 mg/hari. Lama pengobatan 15 hari bagi S I dan S II dan 30 hari bagi stadium laten. Eritromisin bagi yang hamil, efektivitasnya meragukan. Dok­sisiklin absorbsinya lebih baik daripada tetrasiklin, yakni 90-100%, sedangkan tetrasiklin hanya 60-­80%.²

Pada penelitian terbaru didapatkan bahwa doksisiklin atau eritromisin yang diberikan sebagai terapi sifilis primer selama 14 hari, menunjukkan perbaikan.⁹

Obat yang lain ialah golongan sefalosporin, misalnya sefaleksin 4 x 500 mg sehari selama 15 hari. Juga seftriakson setiap hari 2 gr, dosis tunggal i.m. atau i.v. selama 15 hari.²

Azitromisin juga dapat digunakan untuk S I dan S 11, terutama dinegara yang sedang berkembang untuk menggantikan penisilin.¹⁰ Dosisnya 500 mg sehari sebagai dosis tunggal. Lama pengobatan 10 hari. Menurut laporan Verdun dkk. Penyembuhannya mencapai 84,4%.²

PENCEGAHAN ^6,8

Ø  Hindari berhubungan sex dengan lebih dari satu pasangan

Ø  Menjalani screening test bagi anda dan pasangan anda

Ø  Hindari alkohol dan obat-obatan terlarang

Ø  Gunakan kondom ketika berhubungan sexual

Sifilis tidak bisa dicegah dengan membersihkan daerah genital setelah berhubungan sexual.⁸

| bisnis online |