ULKUS MOLE

ULKUS MOLE

DEFINISI

Ulkus mole (ulcus molle) merupakan penyakit ulseratif akut, biasanya terjadi di genitalia. Penyakit ini sering dihubungkan dengan adenitis ingunal atau bubo, yang disebabkan oleh infeksi Haemophilus ducreyi, basil gram negatif yang juga bersifat anaerob fakultatif, yang membutuhkan hemin (faktor X) untuk pertumbuhannya.

EPIDEMIOLOGI

Penyakit ini dapat dijumpai di seluruh dunia, terutama di daerah tropis dan subtropis. Di Amerika Serikat, insidennya mengalami penurunan antara tahun 1950-1978. Namun pada tahun 1985 dilaporkan insidennya bertambah menjadi 2000 kasus dan menjadi 3418 kasus pada tahun 1986. pada tahun 1987 dan 1990 berturut turut dilaporkan 5035 dan 4200 kasus. Jumlah kasus kemudian menurun sejak saat situ dan menjadi stabil, dimana dilaporkan ada sekitar 733 kasus pada tahun 1994.

Ulkus mole lebih banyak di diagnosis pada laki-laki dengan perbandingan rasio antara laki-laki dan perempuan adalah antara 3:1 sampai 25:1 atau lebih tinggi. Laki-laki yang tidak di sirkumsisi memiliki resiko 2 kali lebih tinggi daripada laki laki yang disirkumsisi.

Prevalensi ulkus mole tinggi pada kelompok sosial ekonomi rendahm terutama pekerja seks, dan tampaknya pekerja seks menjadi reservoir pada semua laporam epidemi penyakit ini. Diantara pekerja seks komersial kelas bawah, prevalensi ulkus genital antara 5-35% dan H.ducreyi dapat dikultur dari kira-kira 50% dari ulkus tersebut.

Baru baru ini beberapa penelitian di Afrika memperlihatakan bahwa ulkus chancroidal merupakan faktor resiko penting penyebaran HIV pada heteroseksual. Jika Ulkus mole terjadi pada individu yang imunokompeten dan mendapat terapi sesusai maka infeksinya dapat disembuhkan. Pada penderita HIV (+), angka kesembuhan infeksi H.ducreyi dengan pengobatan antibiotika standar menjadi lebih rendah dibandingkan populasi umum sehingga direkomendasikan untuk memberi terapi dalam jangka waktu yang lebih lama. Pada kasus ulkus yang sangat berat sehingga terbentuk skar yang permanen, maka diperlukan pengobatan dalam jangka waktu yang lebih lama. Infeksi yang bersifat diseminata tidak pernah terjadi meskipun pada penderita dengan HIV/AIDS. Seperti halnya penyakit menular seksual lainnya, ulkus mole juga paling banyak terjadi pada usia dewasa muda. Namun dapat juga terjadi pada setiap usia.

ETIOLOGI

Chancroid atau ulkus mole disebabkan oleh H.ducreyi yang merupakan basil gram negatif, bersifat fakultatif anaerobik yang membutuhkan hemin (faktor X) untuk pertumbuhannya. Basil ini juga dapat mereduksi nitrat menjadi nitrit dan mengandung 0,38  mol DNA guanosin plus cytosine. Organisme kecil ini, tidak bergerak, tidak membentuk spora dan memperlihatkan rantai streptobasilaris yang khas pada pewarnaan gram, terutama pada kultur.

Haemophilus ducreyi dapat dibedakan dari beberapa strain Haemophilus lainnya melalui beberapa faktor biokimia. Ciri khas genus ini adalah mereduksi nitrat menjadi nitrit. Haemophilus ducreyi tidak membutuhkan faktor Nikotinamide Adenin Dinucleotide (NAD, faktor V) untuk mencerna hemin dan tidak menghasilkan H2S, katalase dan indole. H.ducreyi juga membutuhkan zat besi (iron) yang didapat dari intraseluler dengan cara menginvasi atau merusak sel tersebut.

PATOGENESIS

Melekatnya mikroba yang patogen ini pada permukaan sel epitel dianggap merupakan proses awal yang terpenting dari infeksi H.ducreyi mampu menyebabkan hemaglutinasi sel-sel eritrosit manusia dan aktivitas ini dihubungkan dengan permukaan bakteri yang beersifat hidrofobik tinggi. Sifat ini dapat dirusak oleh terapi trypsin atau formaldehid, namun tidak akan terpengaruh oleh D-mannose atau dengan pemanasan 60 derajat sampai 100 derajat.

Pili yang dimiliki oleh H.ducreyi mungkin memegang peran penting pada proses adesi ini. Pili yang dapat terdeteksi dengan menggunakan mikroskop elektron ini tampak sebagai bagian tubuh yang sangat halus, dan berbeda dengan pili pada Neisseria gonorrhoeae. Pili ini terdiri atas pilin monomer dengan berat molekul 2400 dalton.

H.ducreyi dapat berpenetrasi ke dalam epidermis melalui sel-sel epitel yang rusak karena trauma atau abrasi. Ukuran inokulum yang mampu menyebabkan infeksi adalah lebih besar dari 100.000. Ikatan H.ducreyi kemudian dapat terjadi pada matriks protein ekstraseluler dari fibrinogen, fibronektin, kolagen dan gelatin. Pada lesi tersebut organisme dapat dijumpai baik di dalam makrofag maupun neutrofil. Bahkan juga dapat terlihat secara berkelompok dalam jaringan interstitium.

Patogenesis terbentuknya ulkus tidak sepenuhnya dapat dimengerti. Diperkirakan ada pengaruh produk toksik yang dihasilkan oleh H.ducreyi atau karena mekanisme tidak langsung misalnya karena induksi inflamasi dari bakteri itu sendiri. Data mengenai kemungkinan dihasilkannya enzim dari jaringan ekstraseluler H.ducreyi yang berfungsi sebagai enzim degradasi masih kontroversial.

MANIFESTASI KLINIS

Masa inkubasinya adalah berkisar antara 4 sampai 7 hari dan jarang yang kurang dari 3 hari atau lebih dari 10 hari. Biasanya tidak disertai gejala prodromal. Berikut adalah perjalanan pembentukan ulkus mole:

1. Adanya papula lunak, dengan kulit yang eritema di sekelilingnya
2. Tidak ditemukan adanya vesikel pada tiap tingkat perjalanan penyakit
3. Dalam 24 sampai 48 jam, papula akan berubah menjadi pustula, kemudian mengalami erosi dan ulserasi.
4. Pinggir ulkus tidak teratur dan bergaung, dasar ulkus biasanya ditutupi jaringan nekrotik dan eksudat yang berwarna abu-abu kekuningan di atas jaringan granulasi yang mudah berdarah. Berbeda dengan sifilis, ulkus mole biasanya lunak dan sering kali multipel.
5. Diameter ulkus berkisar antara 1 mm sampai dengan 2 cm.

Pada laki-laki keluhan yang ditemui biasanya berhubungan langsung dengan ulkus atau abses di inguinal. Ulkus mole terasa nyeri. Pada wanita keluhan tergantung pada lokasi ulkus. Keluhan tersebut dapat berupa nyeri pada saat buang air, perdarahan perektal, dispareunia, atau keluarnya duh tubuh dari vagina. Lokalisasi ulkus pada laki-laki adalah preputium, lipatan balanopreputial, frenulum, glans penis dan sulkus koronarius. Sering tampak edema pada preputium, meatus uretra dan batang penis. Chancre yang terdapat pada uretra sering mengakibatkan uretritis purulenta tetapi jarang terjadi. Pada wanita terutama pada vulva pada cammisura posterior (berbentuk ulkus longitudinal), labia minora, vestibulum, labia mayora, dan daerah uretra.

Variasi bentuk klinis:

1. Giant Chancroid (ulkus raksasa) yaitu lesi soliter yang meluas ke perifer dan tampak adanya ulserasi yang luas.
2. Ulkus serpiginosa yang besar yaitu lesi-lesi yang bergabung dan melebar karena autoinokulasi. Dapat terjadi infeksi campuran pada kasus ini dan dapat mengenai daerah inguinal, paha atau dinding abdomen.
3. Chancroid phagadenic, yaitu bentuk lain ulkus yang disebabkan oleh superinfeksi dengan fusospirochetosis. Dapat terjadi destruksi jaringan yang cepat dan dalam (ulkus mole gangrenosum)
4. Transient chancroid, berupa ulkus kecil yang membaik secara spontan dalam beberapa hari. Keadaan ini dapat diikuti dengan limfadenitis regional yang akut dalam 2-3 minggu kemudian.
5. Follicular chancroid, yaitu ulkus kecil multipel, yang timbul di sekitar folikel rambut, sering kali di daerah mons pubis. Dapat terlihat beberapa ulkus folikuler.
6. Papular chancroid, terdiri atas papul-papul yang mengalami ulserasi granulomatous. Dapat menyerupai donovanosis atau kondiloma lata (sifilis stadium II).

DIAGNOSIS

Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan riwayat penderita, keluhan dan gejala klinis serta pemeriksaan laboratorium untuk menemukan agen penyebabnya. Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan cara pemeriksaan langsung dari bahan ulkus, biakan, tes serologi, PCR, dan pemeriksaan histopatologis.Yang paling sering dilakukan adalah pemeriksaan langsung dari bahan ulkus, yaitu dengan cara:

• Dapat dilakukan dengan perwarnaan gram, giemsa, atau mikroskop elektron.
• Identifikasi yang cepat dapat dilakukan dengan pewarnaan methyl greenpyronin, pappenheim dan unna, juga dapat dilakukan dengan pewarnaan blue and wright. Namun pemeriksaan langsung tersebut sering kali menyesatkan karena banyaknya flora polimikrobial yang dapat dijumpai pada ulkus genital.
• Spesimen diambil dengan menggunakan swab kapas atau swab calcium alginate, juga dapat menggunakan sengkelit platina.
• Swab harus diambil dari dasar ulkus yang sebelumnya dibersihkan dengan kain kasa yang dibasahi larutan normal salin.
• Lalu dengan lidi kapas steril dihapuskan pada kaca benda dalam satu arah agar dapat ditemukan morfologi organisme yang berbentuk rantai.
• Organisme hanya dapat bertahan hidup selama 2-4 jam pada swab jika tidak disimpan dalam lemari pendingin.
• Jumlah H.ducreyi pada eksudat ulkus berkisar antara 10^7-10⁸ /ml pus. Pada pus bubo biasanya tidak didapatkan mikroorganisme tetapi dapat ditemukan dalam abses inguinal. Basil dijumpai dalam bentuk kelompok kecil atau rantai yang paralel dari 2 atau 3 organisme yang tersebar sepanjang untaian sekret mukous, baik intra maupun ekstrasel. Gambaran seperti ini diistilahkan sebagai ”school of fish” atau ”railroad track”.

DIAGNOSIS BANDING

Penyakit ini didiagnosis banding dengan penyakit yang juga menyebabkan lesi ulseratif pada genitalia seperti :

1. Sifilis primer
2. Herpes genitalis
3. Lesi primer Limfogranuloma venereum
4. Granuloma inguinale
5. Ulkus traumatik yang disertai infeksi sekunder

PENATALAKSANAAN

Pengobatan Sistemik

H.ducreyi diketahui telah mengalami resistensi terhadap sulfonamid, tetrasiklin, ampisilin, kloramfenikol dan kanamisin. Centre of Disease Control (CDC) pada tahun 1998 merekomendasikan pengobatan ulkus mole dengan :

• Azitromisin 1 gr per oral, dosis tunggal
• Seftriakson 250 mg IM, dosis tunggal
• Siprofloksasin  2x500 mg/hari per oral, selama 3 hari
• Eritromisin 4x500 mg sehari per oral, selama 7 hari
• Trimetoprim 160 mg dan sulfametoksasol 800 mg 2xsehari selama 7 hari
• Kombinasi amoksisilin 500 mg dan asam klavulanat 125 mg oral 3x sehari selama 7 hari
• Fleroksasin 200 mg dosis tunggal
• Sefalotin 3 gr IV / hari, selama 7 hari

Pengobatan Topikal

Pengobatan topikal pada kasus ini terdiri atas pemberian antispetik seperti povidon iodin. Limfadenitis tidak boleh diinsisi. Bila perlu diaspirasi untuk mencegah ruptur spontan. Aspirasi menggunakan jarum besar dan ditusuk di bagian lateral sampai menembus kulit normal. Pada penderita yang mengeluh ulkusnya sangat nyeri, dapat diberi terapi topikal dengan kompres dingin untuk mengurangi peradangannya. Penderita dianjurkan untuk istirahat, karena bila penderita tetap melakukan aktivitasnya maka akan memudahkan terjadi adenopati. Penderita dengan phimosis sebaiknya dilakukan sirkumsisi apabila semua lesi aktif telah sembuh, dan tampaknya bubo jarang berkembang setelah sirkumsisi dilakukan.

Penatalaksanaan pasangan seksual

Seseorang yang memiliki kontak seksual dengan penderita ulkus mole dalam 10 hari sebelum muncul gejala ulserasi di kelamin penderita, maka sebaiknya diberi terapi, meskipun gejala klinisnya belum muncul. Terbukti karier pembawa H.ducreyi dapat terjadi pada penderita yang asimtomatis. Obat yang diberikan pada pasangan seksual ini sama dengan yagn diberikan pada penderita baik jenis maupun dosis obatnya. Jika tidak mungkin melakukan abstinensia seksual, maka penderita harus menggunakan kondom saat berhubungan seksual selama lesi masih ada. Meskipun demikian, kondom yang tidak dipakai dengan cara yang benar dalam artian lesi ulkus tidak tertutup kondom secara sempurna, masih memungkinkan untuk terjadinya penularan penyakit.

PROGNOSIS

Penyakit ini tidak menyebar secara sistemik. Tanpa pengobatan, ulkus genital dan abses inguinal kadang akan menetap selama bertahun-tahun. Infeksi tidak menimbulkan imunitas dan dapat terjadi infeksi ulang. Pada penderita yang tidak disirkumsisi atau pun penderita yang juga terinfeksi HIV, kemungkinan terjadi relaps setelah diterapi dengan antibiotik adalah sebesar 5%. Namun jika penderita tersebut berstatus HIV seronegatif dan mengalami relaps, maka dengan terapi yang sama dengan terapi yang sebelumnya pernah diberikan masih tetap efektif. Penderita dianjurkan untuk menggunakan kondom untuk menghidari infeksi ulang.

| bisnis online |